朱慧东
南方医科大学医院脂肪研究团队成员重庆医院讲师中整协脂肪专委会常务委员中西结合鼻整形协会委员亚韩整形协会成员非公眼整形协会成员面部脂肪移植并发症—脂肪栓塞处理及预防（朱慧东）
注射物栓塞历史
年有报道注射微粒物质（类固醇注射）造成视网膜动脉栓塞［1］，随后有报道在类固醇注射鼻子、球后、头皮、眼睑这些区域栓塞视网膜中央动脉，导致视力丧失［2-8］。年，美国食品与药品监督局报道胶原注射会引起溃疡、皮肤的创面以及部分致盲。后来异体真皮也报道会出现部分视野的缺失［9,10］。年TeimourianB首次报道脂肪移植致盲，患者在注射过程中经历了单只眼极度疼痛之后即刻伴随出现视力丧失，且为永久性的视力丧失［11］。随着脂肪移植在临床应用越来越广泛，临床报道脂肪移植导致眼动脉栓塞以及颅内动脉栓塞的病例越来越多。
注射物是如何引起栓塞的？
视网膜动脉以及睫状体后动脉是眼动脉的近端分支。面部的很多浅表动脉是眼动脉的远端分支，包括：眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉、内眦动脉。使用钝针或锐针在注射填充剂的时候可能会穿破血管，当推动注射器时，脂肪就会进入血管内；当推注的压力足够高时，脂肪就会以柱状的形式反流，进入眼动脉，即使少量的注射物进入也会导致视网膜中央动脉堵塞，造成永久性的失明。如果注射的压力更大，可以使注射物进入颈内动脉系统，那样就会栓塞颈内动脉所供应区域的任何一个部位的栓塞，引起中风［12］。目前的文献报道在面部的任何部位注射都可能有致盲的风险，而常见的高风险的部位为眉间，其次为鼻部，鼻唇沟和前额，最后为眼周、颞部以及面颊部[13]。图-1眼周血管的解剖图Figure-1Thevascularanatomyoftheperiocularregion.(CopyrightJeand.Carruthers,M.d.,.)
脂肪栓塞的病理生理
关于脂肪栓塞的病理生理机制目前不是很清楚，有两种理论假说，包括机械假说以及生化假说。前者为栓子机械性的堵塞血管，导致血管供应的区域缺血坏死，最终引起相应的症状。后者认为脂肪栓塞后释放出的游离脂肪酸是一种有*性的中间产物，会破坏血管的内皮细胞，引起局部的血管的通透性增高，导致血管内物质的渗出，加重局部的功能障碍[14]。从而引起血管远端的功能障碍。如果是在大脑的动脉，则会引起供血区域神经功能障碍；如果为眼动脉，则为视力的丧失。如果栓塞为皮肤，则表现为皮疹，局部皮肤的坏死。脂肪栓塞后临床表现
注射后即刻出现色泽的改变是典型的血管缺血的表现，了解这些临床症状有助于减轻注射者在降低皮肤的坏死以及血管栓塞的发生。这些迹象包括局部皮肤发白、灰蓝色皮肤、病理性瘀斑、网状红斑、治疗区域剧烈疼痛。对于可能出现的眼动脉的栓塞表现：注射后即刻出现患侧眼的剧烈疼痛，视力减弱或者消失，上睑下垂、头痛、眩晕、恶心、眼肌麻痹。栓塞后治疗
如果出现局部症状，首先的处理是：不要冰敷、即刻轻轻按压、局部按摩促进血管扩张，同时使用扩血管药物如前列地尔、阿司匹林、激素治疗、如果缺血不严重，皮下注射低分子量肝素会有一定帮助，抗生素以及高压氧的处理。视力的丧失通常是不可逆的，预防是关键。最佳的策略是避免危险区域注射。尤其是在眉间、前额以及鼻唇沟区域，如果出现症状尽早进行眼科的处理，建议在90分钟以内[15]。目前脂肪栓塞的治疗方法包括激素治疗、开颅减压手术、以及溶栓治疗，远期的治疗效果都不太满意。如果发生栓塞，应该立即治疗以预防破坏性的结果，可以通过介入的方式借助血栓的机械切除装置实现血管的再通。国内报道在双侧颞部分别填充15ml脂肪以后6小时45分之后出现偏瘫，检查发现为大脑中动脉的栓塞，作者经右侧股动脉插管穿刺进行栓塞脂肪的取出手术，患者MedicalResearchCouncilscale（MRCgrade）分级为零。术后3个月为MRC4级。但是对于医源性的眼动脉的栓塞，作者认为目前还没有一种安全可靠的治疗方法[16]。但是Aleksandra在年报道一例患者在额部脂肪移植后出现视力丧失，在症状出现后20分钟开始在眼科进行治疗，最终视力恢复。这种成功救治脂肪移植致盲的病例临床报道很少，多数报道视力丧失后不可恢复[17]。预防
脂肪栓塞主要是预防，面部有非常丰富的血管网络，临床报道在面部任何部位移植都可能造成血管的栓塞。对于面部有瘢痕、慢性炎症以及有创伤的部位，要避免注射。而对于面部手术或者整形手术的患者更应该谨慎。因此以下因素对于预防脂肪栓塞是非常重要的：1、熟练掌握面部解剖结构：脂肪移植的医生必需要非常熟悉面部的解剖结构，熟悉上面部、中面部、下面部每一部分的危险区域，在注射时应该判断注射针所在的准确位置以及准确层次。ValLambros认为没有人能通过某种方法完全避免并发症，使用超声检测能明确血管的位置以及深度，这比解剖图谱更加精确到个人[18]。
2、注射前预先使用含有高浓度肾上腺素的肿胀液进行注射区域预处理。肾上腺素能有效的收缩血管，缩小血管直径，增加血管的厚度，减少血管损伤的风险，增加局部血液流速，增加局部阻力，降低逆行栓塞的风险。JennyHult的研究发现使用2%的利多卡因联合1:80，的肾上腺素可以减少局部75%的血流而且在注射后7分钟就达到最佳的收缩效果。注射前可以先建立隧道，等待几分钟，可以合理的提高注射的安全性。如果穿破血管，产生的血凝块有足够的时间来封闭破坏的血管[19,20]。
3、注射时使用钝针，避免锐针刺破血管的风险，避免使用大孔的针头。目前的研究认为脂肪栓塞主要是脂肪注射到血管内以及通过破损的血管迁移到血管内。造成这种状况的主要原因是局部压力增高，以及受区丰富的血管破损。采用更小的注射器缓慢、低压力退针注射、注射前回抽看注射针是否在血管内。过大的推注力以及过快的推注速度是导致局部压力增高的主要原因。文献报道一次推注的量大于0.1ml，这种压力即可使填充物逆行至眼动脉导致视网膜中央动脉的栓塞[21]。
4、用非优势手手动按压血管的起始段、注射时对疼痛进行评估、持续观察注射部位的变化。
5、采用局部麻醉的方式，让患者在清醒状态下注射。既往多数脂肪移植手术是在全麻下进行的。在文献报道中全麻患者进行注射时出现任何问题不能及时告知医生，从而耽误治疗的时间［22］。在吸脂部位注射肿胀液时我们建议使用静脉全麻，吸脂可以在清醒的状态下进行。注射脂肪前20分钟，可以给与短暂的镇静、阵痛，这时外科医生在额、颞部进行局部注射肿胀麻醉药、在中面部以及颏部可以进行神经的阻滞麻醉之后，与麻醉医生沟通，停用镇静药物，患者清醒后，可以与医生交流注射的位置，利于保证注射的效果。同时在清醒的状态下出现特殊的情况可以在第一时间开始处理，从而降低了并发症的风险。
图-2面部神经阻滞示意图Figure-2Thediagramoffacialnerveblock(CopyrightBarryM.Zide,)长按