4.2抗菌药物临床应用指导原则（年版）（国卫办医发〔〕43号附件）
抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳*性药不可局部滴耳。
4.3《热病48版-桑福德抗微生物治疗指南（新译第48版）》
4.4《医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)》
吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：(1)HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感(IC)。
可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。
评价吸入性抗菌药物的临床研究大多存在样本量小、观察人群和用药方案差异大等缺陷，静脉联合吸入治疗改善临床转归的临床证据主要集中于多黏菌素。
吸入抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素E推荐30~60mg基质(相当于~万IU)，溶于2~4ml生理盐水中，1次／8~12h。阿米卡星推荐mg，2次／d或25mg／kg，1次／d；妥布霉素推荐mg，1次／12h。药物(尤其是多黏菌素E)应现用现配。疗程为14d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。
吸入治疗的局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。雾化过程中需监测呼吸道症状和氧饱和度。如发生气道痉挛，轻度可停止雾化，并给予支气管舒张剂，缓解后再进行雾化；如持续或严重，应停用该药物吸入治疗。雾化氨基糖苷类和多黏菌素者应监测肾功能，有条件时可监测血药浓度。如为机械通气患者，尚需监测：(1)气道峰压，如升高，可能是滤器堵塞或气道痉挛所致；(2)患者精神状态，低剂量镇静剂可减轻人机对抗，在雾化结束后应及时停药。
4.5《年多粘菌素最佳使用方法的国际共识指南》（特殊-国际指南）
17.HAP/VAP可以吸入多粘菌素治疗吗，如果可以，应选择哪种药物？
推荐意见33：我们推荐对于可疑或确定的XDR革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP若需要多粘菌素静脉治疗，应接受额外的多粘菌素吸入治疗。（弱推荐，低证据质量）
推荐意见34：我们推荐多粘菌素的吸入治疗无论粘菌素或多粘菌素B都是适合的。（弱推荐，极低证据质量）
4.6两性霉素B（欧泊）药物说明书
说明书规定：“局部用药：，气溶吸入时成人每次5~10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用，......每日吸入2~3次......”。
4.6.1局部（气道局部）：气道局部，到达病灶的部位与形式与经呼吸内镜喷雾无差别；
4.6.2剂量：“每次5~10mg，每日吸入2~3次”，折合单日总剂量10~30mg；
4.6.3浓度：“用灭菌注射用水溶解成0.2%~0.3%溶液应用”，5mg两性霉素B溶于2.5mL灭菌注射用水浓度正好是0.2%，那么折合25mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水12.5mL，折合50mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水25mL；如果按照“0.3%溶液”折算该浓度为75mg两性霉素B应溶于灭菌注射用水25mL；该浓度应作为气道局部应用的极限浓度。
4.7欧洲临床微生物学与感染病学会（ESCMID）与欧洲呼吸病学会（ERS）于年发布《慢性肺曲霉病诊断与治疗指南》中对局部注药剂量和溶液浓度的相关规定（特殊-国际指南）
《指南》原文与翻译如下：
LocalcavitytherapyforCPA
CPA局部治疗
3.1局部喷药适应征
Ifsurgicalresectionisnotatreatmentoptiontocontrolrecurrenthaemoptysis,instillationofantifungalagentsinanaspergillomacavitycouldbeconsidered,inthosewithoutahaemorrhagicdiathesis(SoRCandQoEII).Severalclinicalreportshavedescribedtheresolutionofaspergillomathroughtheinstillationofantifungalagentsintopulmonarycavities,whensystemicuseofantifungalsisineffectiveorpreventedbyadverseevents.
如果手术切除不是控制复发性咯血（潜在含义：病灶与气道相通，部分溶液必然折返引流至气道）的治疗选择，那么在没有出血素质（SoRC和QoEII）的患者中，可考虑在曲霉病灶腔内（即病灶中）注入抗真菌药。一些临床报告描述了当抗真菌药物全身使用无效或不良事件（副作用）不能耐受时，通过将抗真菌药物注入肺部空洞性病灶来缓解曲霉病灶。
3.2局部喷药方式
Instillationofantifungalagentsmaybedeliveredthroughanendobronchialcatheterunderbronchoscopicguidance,viaapercutaneoustransthoracicneedleorcatheterplacedintotheaspergillomacavity.Ordinarilyapercutaneouscatheterisplacedinthecavityavoidingrepeatedbronchoscopyandashorterperiodoftherapy.
可通过支气管镜引导（潜在含义：常规选择，先被提及）支气管内导管注入，或经皮由胸穿针或置入曲霉病灶腔内的导管注入抗真菌药。一般地，将经皮导管置于病灶腔内，可避免反复支气管镜操作（潜在含义：支气管镜操作完全可选，为待替代选择，也即为常规选择），延长治疗时间跨度。
3.3局部喷药品种
TheantifungalsusedforinstillationincludeamphotericinB(aspasteorsolution),azoles(miconazole,itraconazole),sodiumiodideandnystatin(aspastewithamphotericinB).Thereportedshort-termresponserateshavevariedfrom70%to%.
可用于注入的抗真菌药包括两性霉素B（作为胶浆或溶液），唑类（咪康唑、伊曲康唑）（潜在含义：伏立康唑等唑类药物也为可选药物），碘化钠和制霉菌素（与两性霉素B共同制成胶浆）。文献报告报道短期反应率从为70％到～％不等。
AmphotericinBisthedrugofchoice(50mgin20mL5%dextrosesolution)(SoRCandQoEII)andtheinstilledamountdependsoncavityspaceavailable.Directleakageintothebronchialtreeneedstobeavoidedbypatientpositioning.
两性霉素B是首选药物（50mg，于20mL5％葡萄糖溶液中）（SoRC和QoEII），注药剂量取决于空洞性病灶空间容积。需通过调整患者体位避免直接渗流到支气管树中（潜在含义：患者术后仍应较长时间保持体位，以尽量多的将药液保留于病灶部位）。
3.4局部喷药注意事项
Complicationsincludecough,chestpain,pneumothoraxorendobronchialreflux,whichisproblematicinthosewithpoorrespiratoryreserve.Ifsuccessful,instillationofantifungalagentsshouldresultinthecessationofhaemoptysisandpain,conversionofculturesofsputumforAspergillusspp.tonegative,decreasedAspergillusantibodytitreandoccasionallythedisappearanceorregressionofanaspergilloma.
并发症包括咳嗽、胸痛、气胸或支气管反流，这对呼吸储备极差的人患者来说是个问题尤其要注意。如效果好，注入抗真菌药物可致咯血和疼痛的停止，曲霉菌痰培养转阴，曲霉菌抗体滴度降低，偶尔曲霉菌病灶消散或部分消散。
4.8硫酸黏菌素（多粘菌素E）旧版说明书
5.内镜SL的标准雾化气溶吸入诱导
5.1内镜SL标准雾化气溶吸入诱导的目的：
5.1.1预防SL时过敏及喘息等严重不良反应；
5.1.2使患者逐渐适应两性霉素B脱氧胆酸盐。
5.2内镜SL标准雾化气溶吸入诱导的剂量：
两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）5mgBID。
5.3内镜SL标准雾化气溶吸入诱导的时长：
1~3天；建议最佳3天；至少1天。
5.4内镜SL标准雾化气溶吸入诱导的方案：
这也是最常规使用的雾化气溶吸入两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）的普适方案。
5.4.1于5mg两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）安剖中加入注射用水5ml，使冻干药粉充分震荡溶解；
5.4.2以10ml注射器抽入已溶解完全的两性霉素B溶液，再抽入注射用水（或5%葡萄糖溶液5ml），扩充药物溶液总量达到10ml；
5.4.3将两性霉素B溶液10ml注入雾化气溶吸入容器（容器容量应不少于10ml）；
5.4.4应在不短于15~20分钟内完成两性霉素B溶液10ml的雾化气溶吸入。
5.5内镜SL的经呼吸内镜喷雾诱导：
5.5.1适应征-不耐受标准雾化气溶吸入诱导；
5.5.2诱导喷雾剂量5mg；
5.5.3诱导次数1次；
5.5.4诱导具体方法-同内镜SL。
5.6题外话（与内镜SL的标准雾化气溶吸入诱导无关）
关于雾化气溶吸入两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）（雾化SL）时剂量的把握：
无论预防还是治疗，5mgBID是最常规应用的剂量，这个剂量安全、有效、可靠，气道症状容易管理；但在需较大单日总吸入剂量的患者，如肺移植后或严重侵袭性感染（霉菌、隐球菌等的感染）的患者，需加大剂量至12.5mgBID，此时，气道症状管理对患者的依从性至关重要。
5.6.1预防剂量：5mgBID；
5.6.2治疗剂量-无常规气道维护：5mgBID；如普通血液病患者，普通免疫抑制患者，此类患者并不常规应用气道症状拮抗药物；
5.6.3治疗剂量-低氧或气道条件脆弱：5mgBID；如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、ABPA患者，心脏呼吸衰竭患者等谨慎气道刺激的患者；
5.6.4治疗剂量-气道管理经验略有不足：5mgBID；如非呼吸专业医师等；
5.6.5治疗剂量-有常规气道维护：12.5mgBID；如肺移植后患者，免疫抑制增强治疗患者，此类患者常规应用气道症状拮抗药物；
5.6.6治疗剂量-气道管理经验丰富：12.5mgBID；如呼吸专业医师、肺移植专业医师等。
6.关于内镜SL的原则
6.1孤儿治疗
在外科干预受限情况下，系统支持下经气道局部内镜应用抗菌药物治疗（内镜SL）是免疫缺陷患者肺部霉菌感染，尤其是接合菌纲病原感染致（伴）结构性肺毁损时唯一确切有效的治疗方式；病灶的好转不止是影像学完全缓解，还包括影像学部分缓解、坏死物清脱、去病原化或减病原化（所谓减病原治疗可致微生物学部分或完全缓解）、病灶的外扩受控、病灶的局限与稳定等等；每位免疫缺陷肺部霉菌感染患者，都应该接受内镜SL，而少有例外，尤其是CRP等炎症指标偏高的患者；而患者除了配合内镜SL外，往往无其他确切有效的治疗方法可供选择；
对于靶病灶不向表观引流气道（呼吸内镜可视及气道）开放，或向表观引流气道开放引流路径曲折、分支、狭窄或闭塞的所谓“不引流”病灶，也可应用内镜SL；不引流可导致霉菌菌团、菌斑或坏死肺组织不能清创而长期残留，霉菌病灶“去病原”困难，伴随之混合细菌定植不能廓清；
经呼吸内镜向不引流病灶喷药时，建议选用两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）：应明晰，不引流病灶完全“去病原”较为困难，但仍应经呼吸内镜喷药做“减病原”治疗；对拟进行化疗、移植、免疫抑制强化治疗的患者，应向靶病灶局属气道喷药，以高浓度药物溶液长时间（1月以上）包绕局限靶病灶，避免病灶外扩，为免疫抑制治疗赢得时间窗；对于相对稳定局限的不引流病灶，向靶病灶局属气道喷药，以高浓度药物溶液长时间（1月以上）包绕局限靶病灶，以达到病灶外壁机化包裹，甚至纤维包裹，从而争取彻底稳定局限病灶，形成所谓“自截”；无论有多少处散在病灶，都应耐心细致地一一处理，任何残留病灶都可能形成病原突破；此时，雾化气溶吸入可能是经呼吸内镜喷药的重要补充。
6.2耐心细致
应细致地为每位患者制定个体化治疗方案；依托于ROSE和mNGS的微生物精准诊断可优化药物全身配合，然而形成微生物精准诊断并不是启动内镜SL的必须前提，充分临床信息和/或典型影像学表现足以启动内镜SL；精准的局部喷药是在病灶局部形成药物高浓度的前提；多病灶治疗需要细致地多点局部喷药，而其中每一个靶治疗点的喷药都应精准；
应减少不必要的病灶扰动，从而规避出血可能，只要药物得以喷入，强行病灶清创有害无益；每1波局部治疗包括2周内的4次靶病灶喷药，随后耐心细致地随访，期间始终伴随全身有效药物配合；所喷药液需至少3周以上方能吸收，此间影像学示靶病灶周边渗出明显，应知此为药液存积所致，并非疾病进展，而病灶好转同样需较长时间。
6.3打持久战
霉菌坏死病灶需要内镜SL治疗一段时间（7~10天）才能脓液化，再得以引流清创，此间需注意霉菌封盔崩解后可能发生的出血，该风险为患者疾病本身导致而与内镜SL操作无关，务须预先沟通；对罹患难治性真菌感染患者，数波局部治疗是非常必要的，数周甚至数月的内镜SL是可行的，也是在某些情况下不得已的；
一般地，患者罹患接合菌纲病原感染后，较之曲霉菌属，预后明显不佳，内镜SL治疗周期较长，往往需历时数周甚至数月，需要多波每波2周内4次靶病灶喷药局部治疗，每波之间间隔3周左右；期间全身配合往往需要1到3月以上静脉使用两性霉素B联合泊沙康唑或艾沙康唑治疗；如静脉使用两性霉素B受限，则长期泊沙康唑或艾沙康唑治疗不可避免。
6.4积极配合
内镜SL全身有效的药物配合非常必要，由以下药物单药或联合来实现；
曲霉菌属感染：伏立康唑、卡泊芬净；
接合菌纲病原感染：两性霉素B、泊沙康唑（尤其片剂）、艾沙康唑；
内镜SL局部治疗由以下药物单药来实现：两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）、伏立康唑；
特别提出，对肺部多药耐药、泛耐药以及耐碳青霉烯革兰氏阴性杆菌，也可行内镜SL治疗，此时局部治疗由以下药物单药来实现：多黏菌素E（硫酸多黏素）、阿米卡星、妥布霉素。
注意每个霉菌空洞菌斑内均有细菌，引流后也应全身有效的药物配合。
总之，系统支持下经气道局部内镜应用抗菌药物治疗（内镜SL）是免疫缺陷患者肺部霉菌感染，尤其是接合菌纲病原感染致（伴）结构性肺毁损时唯一确切有效的治疗方式；因局部治疗极少带来不良反应，充分临床信息和/或典型影像学表现足以启动内镜SL；应细致地为每位患者制定个体化治疗方案，既要打持久战，也要适可而止。
7.SL相对禁忌症
7.1SL无绝对禁忌症；需与患者及其家属沟通，一切并发症均为患者本身疾病导致，非SL引起；
7.2患者或患者家属依从性差，期望值过高，或医患纠纷倾向；
7.3心、肺功能衰竭，恶性心律失常，哮喘持续状态等；
7.4霉菌病灶侵犯大血管或心包，表面覆盖或不覆盖霉菌封盔；血管床暴露过多，有较大血管暴露或明显溃烂；
7.5致死性大出血急性期。
8.关于经气道局部应用抗菌药物治疗不同方式（内镜SL还是雾化SL）的选择
8.1经呼吸内镜喷药的优势与不足：
8.1.1在虚拟导航引导下，并以超细内镜喷药，可对靶病灶实施精准局部治疗，一般不用于预防；
8.1.2直接喷入病灶内部或附近，于靶病灶局部形成抗菌药物的长时间高浓度，以直接“去病原”、“减病原”，或限制病灶外扩；
8.1.3对靶病灶区域局部通气无要求，可用于空洞、支气管肺瘘、实变及其他靶病灶区域局部通气较差部位病灶的治疗；
8.1.4全身吸收极少，系统*性小；治疗限于靶病灶局部，对肺部非病灶部位扰动少，气道痉挛等局部刺激症状也少；但同时，对散在分布的多处靶病灶难以面面俱到；
8.1.5其应用受患者条件、技术条件及设备条件的限制，患者有一定痛苦，依从性较差；
8.1.6霉菌封盔可能受到抗菌药物扰动，有术中、术后大出血可能，该风险虽为患者疾病本身所导致，与内镜操作无关，但仍须预先沟通；
8.2雾化气溶吸入的优势与不足：
8.2.1在包括各级气道及肺泡的广泛可通气区域内，均可形成长时间高于MIC的抗菌药物浓度，主要用于预防，并可用于治疗；用于治疗时，可在广泛区域内限制病灶进展扩大，用以配合全身用药稳定病灶；
8.2.2全身吸收较少，但仍有部分吸收，系统*性小，但应注意长期（1月以上）较大剂量（如总量＞25mg/d两性霉素B）雾化气溶吸入所带来的系统*性；肺部非病灶部位同时暴露药物，气道痉挛等局部刺激症状较重，应给予重视并适当处理；
8.2.3应用方便，少受患者条件、技术条件及设备条件的限制，甚至可长期居家应用，患者依从性好；
8.2.4霉菌封盔受抗菌药物扰动少，医患间容易沟通；
8.2.5雾化气溶吸入抗菌药物仅能到达通气尚可的部位，从而发挥预防与治疗作用，对局部通气差的病灶如实变或空洞，仅能起到限制病灶进展扩大的作用，而其直接治疗作用有限。
8.3具体不同治疗方式的选择：
8.3.1肺部霉菌感染预防：应选用雾化气溶吸入，单用或联合全身使用唑类等；
8.3.2病灶急性快速渗出进展，拟先行稳定病灶：应全身应用足量有效抗菌药物，同时联合雾化气溶吸入；
8.3.3肺部广泛多处霉菌感染的小病灶，经呼吸内镜喷药难以面面俱到：应全身应用足量有效抗菌药物，同时联合雾化气溶吸入；
8.3.4空洞（单发或多发）、支气管肺瘘、实变及其他局部通气较差部位靶病灶的治疗：应全身应用足量有效抗菌药物，同时联合经呼吸内镜喷药；
8.3.5经呼吸内镜喷药还是雾化气溶吸入，也可根据患者具体病情联合、续贯或交替应用。
9.如何看待和利用注射用两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）中的辅料
注射用两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）中含三种辅料：脱氧胆酸钠、氢氧化钠和磷酸二氢钠。
9.1经静脉应用时：
脱氧胆酸钠使两性霉素B基质更易于溶解于5%葡萄糖溶液；氢氧化钠和磷酸二氢钠使两性霉素B脱氧胆酸盐葡萄糖溶液pH值增加，抑制溶液结晶与沉淀的产生；同时，由于其溶液碱性增加，两性霉素B基质更容易自肾脏代谢排出，减少药物潴留于肾脏，从而减少肾*性。
9.2雾化气溶吸入时：
脱氧胆酸钠为离子型去垢剂，浓度大时可裂解细胞，雾化后对气道黏膜有一定刺激性，有气道痉挛等局部症状，应给予重视并对症处理；同时，低浓度脱氧胆酸钠能增加两性霉素B基质水溶性，增加其组织穿透力和渗透性。
9.3经呼吸内镜喷药时：
喷雾后脱氧胆酸钠、氢氧化钠和磷酸二氢钠浓度均较大，刺激局部上皮，产生渗出与机化效应，帮助维持两性霉素B基质局部高浓度，抑制霉菌尤其是接合菌纲病灶的迅速外扩，更好地局限和稳定病灶，为后续治疗赢得时间。
10.关于内镜SL的单日单次剂量与药物溶液浓度
10.1除非向较大封闭空洞内喷药，且预期向气道返流量较少，不建议在单日单次内镜SL操作中使用15mg以上喷药总剂量；
10.2即使靶病灶较多，需多点喷药，仍不建议在单日单次内镜SL操作中使用15mg以上喷药总剂量；
10.3对单一靶病灶，首剂诱导后，单日单次剂量建议为10mg；除非特别需要，不建议大于15mg；
10.4除非向较大封闭空洞内喷药，且预期向气道返流量较少，内镜SL中所使用的两性霉素B溶液，其浓度为1mg/ml或更低（如5mg/8ml），不大于2mg/ml（如10mg/5ml）；
10.5两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）药物的溶解应使用注射用水5ml，扩容可使用注射用水或5%葡萄糖，不应使用NaCl溶液。
11.关于两性霉素B雾化气溶吸入诱导时的副反应
11.1两性霉素B雾化气溶吸入诱导时的副反应包括哪些：
11.1.1系统发热；
11.1.2咳嗽、咳痰；
11.1.3喘息（有哮喘、COPD等基础病时另做对症、支持处理）；
11.1.4过敏或变态反应。
11.2两性霉素B雾化气溶吸入诱导时副反应的来源：
11.2.1咳嗽、咳痰；喘息：来源于两性霉素B基质的辅料（注射用两性霉素B脱氧胆酸盐中含三种辅料：脱氧胆酸钠、氢氧化钠和磷酸二氢钠。）；
11.2.2发热；过敏或变态反应：来源于辅料或两性霉素B基质本身。
11.3如何应对两性霉素B雾化气溶吸入诱导时的副反应：
11.3.1发热
通常为一过性，于雾化吸入数小时后发生，多发生于雾化气溶吸入当天傍晚；通常持续半小时至数小时不等；程度通常轻微，必要时可给予一般解热镇痛药处理；无须停用雾化气溶吸入药物，维持吸入，发热情况大部在几天内逐渐减轻乃至消失。
11.3.2咳嗽、咳痰；喘息：
一般镇咳药、气道解痉药等对症、支持处理，如愈美片、复方甲氧那明、茶碱缓释片、中成药等；吸入气道扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂、乌美溴胺/维兰特罗等；可同时降低雾化强度，如延长雾化气溶吸入时间，每次不短于15~20分钟，必要时30分钟以上，再如进一步稀释雾化气溶吸入溶液。
11.3.3过敏或变态反应：
立即停用；对症、支持处理。
12.单靶点两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）内镜SL最常规使用的普适方案
12.1首次内镜SL（即诱导过程，如果藉由雾化气溶吸入诱导，该过程可忽略，可直接按后续内镜SL处理）
12.1.1以10ml注射器于5mg两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）安剖中加入注射用水5ml，充分震荡溶解；
12.1.2以20ml注射器抽入安剖中已溶解完全的两性霉素B溶液5ml，再抽入注射用水5ml，再抽入空气5ml做推进用，使总量达到15ml（其中溶液10ml，含两性霉素B基质5mg）；
12.1.3导航引导下，以超细内镜于该单靶点做内镜SL，一次推注完成。
12.2后续内镜SL
12.2.1以10ml注射器于两支5mg两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）安剖中各加入注射用水5ml，充分震荡溶解；
12.2.2以20ml注射器抽入两支安剖中已溶解完全的两性霉素B溶液共10ml，再抽入空气5ml做推进用，使总量达到15ml（其中溶液10ml，含两性霉素B基质10mg）；
12.2.3导航引导下，以超细内镜于该单靶点做内镜SL，一次推注完成。
13.多靶点两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）内镜SL的原则
多病灶治疗需要细致地多点局部喷药，而其中每一个靶治疗点的喷药都应在导航引导下精准完成；除非向较大封闭空洞内喷药，且预期向气道返流量较少，不建议在单日单次内镜SL操作中使用15mg以上喷药总剂量；即使靶病灶较多，需多点喷药，也不建议在单日单次内镜SL操作中使用15mg以上喷药总剂量。
关于姑息性单次经呼吸内镜喷雾两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）治疗的具体方法
简称（姑息性单次喷药、姑息单喷）
13.1适应症：
霉菌病灶的姑息性与辅助治疗。
13.1.1出血高危，又称清创高危、封盔高危；
13.1.2不引流病灶、实变型病灶、多发或弥漫型病灶的减病原与局限化；
13.1.3可引流病灶的减病原；
13.1.4不适合或不耐受多轮多次经呼吸内镜喷药；
13.1.5优势在于容易沟通，可操作性强，风险极低（霉菌封盔崩解与菌斑脓液化需要7~10天）；
13.1.6必要时，可据实际情况多次进行，可避开霉菌封盔崩解的时间窗。
13.2注意点：
13.2.1单次喷药因没有脓液化以后引流过程，仅仅作为姑息性与辅助治疗，用于霉菌病灶的减病原与局限化；并且，可为化疗、移植及其他免疫抑制增强治疗提供不少于三周的时间窗；
13.2.2因单次进行，无诱导过程，术前需1~3天以上两性霉素B脱氧胆酸盐5mgBID雾化气溶吸入来替代诱导过程；
13.2.3姑息单喷不可避免出现盲点，术前术后维持雾化气溶吸入两性霉素B脱氧胆酸盐5mgBID非常必要；同时，全身使用威凡、诺克飞等合适药物协同治疗是不可或缺的；霉菌菌斑中的寄生细菌也应顾及；
13.2.4尽管是姑息单喷，对多处散在病灶，也都应耐心细致地一一处理，对其中每一个靶治疗点的喷药就更应精准（在虚拟导航引导下，以超细内镜喷药，对靶病灶实施精准局部治疗）；
13.2.5只要药物得以喷入，不要强行病灶清创；
13.2.6对于霉菌封盔崩解后可能发生的出血，该风险为患者疾病本身导致而与内镜操作和雾化气溶吸入无关，须预先沟通；
13.2.7如喷药后出现发热、过敏或变态反应、咳嗽、咳痰、喘息等不良反应，应予对症、支持处理；发热最常出现，通常为一过性，于喷药数小时（6~8小时）后发生，比如当天傍晚，通常持续半小时至数小时不等，程度通常轻微，必要时可给予一般解热镇痛药处理。
13.3姑息单喷简明操作流程：
13.3.1以10ml注射器于两支5mg两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）安剖中各加入注射用水5ml，充分震荡溶解；
13.3.2以20ml注射器抽入两支安剖中已溶解完全的两性霉素B溶液共10ml，再抽入空气5ml做推进用，使总量达到15ml（其中溶液10ml，含两性霉素B基质10mg）；
13.3.3导航引导下，以超细内镜于该单靶点做经呼吸内镜喷药，一次推注完成；
13.3.4两个病灶靶点时，仍建议两性霉素B脱氧胆酸盐（欧泊）总剂量为10mg，多病灶靶点时，必要时可增加两性霉素B总剂量至15mg，并适当增加溶媒（注射用水或5%葡萄糖）的量，分至多支注射器，在导航引导下，以超细内镜对其中每一个靶治疗点实施精准局部喷药，每靶治疗点应分得2.5mg以上两性霉素B基质，重要病灶靶点应分得5mg以上两性霉素B基质的剂量。
14．硫酸黏菌素经气道局部应用（雾化气溶吸入与经呼吸内镜喷雾）的具体方法
14.1气溶雾化吸入的具体方法
14.1.1配药方案：
用10ml注射器于硫酸黏菌素（多黏菌素E）50万IU（1支）封装瓶内加入10ml5%葡萄糖，震荡溶解药物，制备成每1ml5%葡萄糖内含有硫酸黏菌素（多黏菌素E）5万IU的溶液。用10ml注射器抽出该溶液1~3.3ml（含有硫酸黏菌素5万~16.6万IU），再以该注射器抽入5%葡萄糖溶液扩容至适当溶液量（适配雾化器容积），备用。每日首次现用现配，每天1支，冰箱冷藏短时储备。
14.1.2诱导方案（首次）：硫酸黏菌素（多黏菌素E）5万IU；
14.1.3维持方案（后续）：硫酸黏菌素（多黏菌素E）16.6万IU／次；
14.1.4治疗每次：15~20min；
14.1.5治疗频率：TID；
14.1.6治疗疗程：14d或至脱机；
14.1.7治疗要求：联合（合并）治疗的一部分。
14.2经呼吸内镜喷雾代替雾化应用药物
14.2.1配药方案：
用10ml注射器于硫酸黏菌素（多黏菌素E）50万IU（1支）封装瓶内加入10ml5%葡萄糖，震荡溶解药物，制备成每1ml5%葡萄糖内含有硫酸黏菌素（多黏菌素E）5万IU的溶液。用10ml注射器抽出该溶液1ml~3.3ml（含有硫酸黏菌素5万~16.6万IU），再以该注射器抽入5%葡萄糖溶液扩容至10ml，备用，余药可由气溶雾化吸入或静脉继续应用。每日首次现用现配，每天1支，冰箱冷藏短时储备。
14.2.2诱导方案（首次，可省略）：硫酸黏菌素（多黏菌素E）5万IU／10ml5%葡萄糖；
14.2.3维持方案（后续）：硫酸黏菌素（多黏菌素E）16.6万IU／10ml5%葡萄糖；
14.2.4治疗频率：2次/周；
14.2.5治疗疗程：2~4周；
14.2.6治疗要求：联合（合并）治疗的一部分。
14.3经呼吸内镜喷雾代替雾化应用药物喷雾方案：
普通支气管镜或超细支气管镜，直接目视或于引导［如虚拟内镜，外周径向超声（Radial-EBUS），透视，电磁导航（ENB）等］到达靶支气管。尽量将镜身嵌入卡严靶支气管或探入病灶其内，或将注射管（如奥林巴斯支气管镜专用注射管）深入靶支气管远端，甚至直接将注射管置于病灶其内。注入1支预配局麻药（每支注射器有1mL2%利多卡因原液），保留，不吸引，目的是减少硫酸黏菌素药液喷雾后的局部刺激。跟着再直接喷雾预配药液（每支注射器有硫酸黏菌素5万~16.6万IU／10ml5%葡萄糖，调整体位以保留，尽量不吸引。
14.4静脉（系统）配合的用药方案
静脉滴注：
本品每50万单位加入5%葡萄糖注射液~ml溶解后缓慢静脉滴注。成人常用量：每日万~万单位，分2~3次静脉滴注。最大剂量不得超过每日万单位，一般疗程10~14日。
冯靖