封面摄影：邓敏兴老师
少见栓塞（一）：脂肪移植后脂肪栓塞
曹笃
重庆医院神经内科
脑栓塞（cerebralembolism）是指各种栓子随血流进入脑动脉急性阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该血管供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。最常见的脑梗死机制为动脉-动脉栓塞，常见栓子主要由红细胞、血小板及纤维蛋白组成。而在临床实践中，还有多种少见的栓子栓塞，比如脂肪栓塞、钙化栓子栓塞、空气栓塞及细菌栓子栓塞等。其中脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome,FES)是一种罕见疾病，严重时可导致呼吸衰竭、神经认知障碍和死亡。主要累及呼吸系统、神经系统及皮肤瘀点状皮疹。今天我们来看第一例脂肪栓子引起的脑栓塞。
病例概述
患者，女性，30岁，因“突发左侧肢体无力5小时”入院。患者5小时前在某美容机构做隆鼻手术（自体脂肪填充）后突然出现左侧肢体无力，不能活动，伴意识不清，大声呼唤有轻微反应，不能言语，呕吐1次，无肢体抽搐。否认既往高血压、糖尿病等病史。查体：体温36.4℃，心率70次/分，呼吸18次/分，血压/73mmHg。意识昏睡，无对答。双侧瞳孔不等大，左侧4mm，光敏，右侧5mm，光反应迟钝。颈软。右侧肢体可见自主活动，压眶后可见左侧肢体回缩，肌力不合作，肌张力不高。双侧巴氏征阳性。入院头颅+胸部CT提示：右侧大脑半球部分脑沟脑裂、大脑纵裂池、右侧外侧裂池内散在条索状及结节状低密度影，CT值-5~-38HU。右侧大脑半球脑沟稍变窄，右侧额顶颞叶及右侧基底节区脑实质密度稍降低。右肺上叶及双肺下叶炎症（图1）。增强CT：右侧大脑中动脉、大脑前动脉供血区大片低密度影，低密度内未见强化血管影，可见散在条索极低密度影（图2）。入院后患者出现间断左侧肢体抽搐，无意识丧失及双眼凝视。血常规提示WBC17.72×/L，NEU%97.7%。肝肾功、电解质及凝血象等检查未见明显异常。6小时后患者意识加深至浅昏迷，立即转入神经外科行去骨瓣减压术，术中见颞浅动脉内暗*色内容物，切开取出送检，病检结果（大脑动脉）混合血栓，（颞浅动脉）脂肪栓子。
诊断：脑梗死TOAST分型：其他原因型（脂肪栓子栓塞）
图1.CT平扫：右侧大脑中动脉、大脑前动脉供血区内散在斑点、条索低密度影，CT值-5~-38HU；右侧大脑半球灰白质交界模糊，考虑大面积脑梗死早期影像改变。
图2增强CT：右侧大脑中动脉、大脑前动脉供血区大片低密度影，低密度内未见强化血管影，可见散在条索极低密度影。
讨论
该患者是一例青年女性，在美容机构做面部的自体脂肪移植术后即刻发生了意识障碍及左侧肢体瘫痪，头颅CT平扫即发现右侧大脑中动脉主干及其分支内散在结节及条索状低密度影，测得CT值-38HU，结合脂肪移植术病史，首先考虑为脂肪栓塞。入院后由于脑栓塞水肿严重，立即于神经外科行去骨瓣减压术，术中术中见颞浅动脉内暗*色内容物，切开取出送检，病检结果（大脑动脉）混合血栓，（颞浅动脉）脂肪栓子，脂肪栓塞诊断明确。脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome,FES)是一种罕见疾病，严重时可导致呼吸衰竭、神经认知障碍和死亡。其难以诊断，但需要及时识别，以便尽早开始支持性治疗。最常见原因是长骨骨折、大片软组织创伤、以及骨科相关手术、吸脂术等，一些非创伤性原因也可以出现脂肪栓塞，比如急性胰腺炎、输注脂肪乳等。其临床症状通常是在初始损伤的24-72小时后出现。典型的三联征表现包括低氧血症、神经系统异常及瘀点状皮疹。不常见的表现包括贫血、血小板减少、发热、脂肪尿和凝血异常；心肌抑制和休克罕见，但这些表现均无特异性。我们这例患者没有出现低氧血症和皮疹，考虑是在行脂肪注射时，脂肪滴直接进入动脉后发生栓塞，没有进入肺循环，故不出现低氧血症的肺部症状。而脂肪栓塞也是自体脂肪移植的常见并发症，美容有风险，吸脂需谨慎啊！
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