患者，女性，45岁，主因「咳嗽、胸闷7天，加重伴声嘶4天」，于.1.8急诊入院。
病历摘要
7天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，伴发热，体温最高39℃，咽痛，间断给予退热药物应用，体温下降不明显。4天前出现声音嘶哑，医院行胸部CT检查，诊断为「肺部感染」，给予抗感染（具体不详）等治疗，症状未缓解，今求进一步诊疗来我院，门诊以「胸闷查因」收入院，发病以来睡眠差，大小便无明显异常，体重无明显减轻。
既往史
此次起病前1周，患者爱人曾出现发热，有上呼吸道感染表现。
入院查体
T36.7℃，P次/分，R39次/分，Bp/68mmHg。神清、精神差，端坐位，呼吸急促，喘息，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：白细胞血常规：WBC9.32×10^9/L，N83.1%，HGBg/L，PLT×10^9/L，淋巴细胞绝对值0.89×10^9/L。尿常规：蛋白（++）、隐血（+）。血生化：ALT37U/L，AST42U/L，CKU/L，CKMB26U/L，LDHU/L，Cr45.4μmol/L，K3.59mmol/L，Na.9mmol/L。血气分析（面罩吸氧8L/min）：pH7.，PCO.2mmHg，POmmHg，HCO3-31.2mmol/L，Lac1.3mmol/L。PCT：0.ng/ml。CD。G试验阴性，GM试验1.29μg/L。病*全套阴性。
胸部CT：双肺沿支气管分布的斑片状影。
入院前胸部CT
初步诊断
社区获得性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，胸闷原因待查：支气管哮喘？ABPA？2型糖尿病？
总结病例特点
中年女性，流感季节起病，无基础疾病，起病急，发热、咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，声嘶，胸部CT提示双肺沿支气管分布的斑片影。
诊疗经过
1
初始经验性治疗
治疗上相应给予头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗、氨溴索针化痰、布地奈德+特布他林雾化吸入、胰岛素针控制血糖、人免疫球蛋白针应用及抑酸等对症支持治疗。
2
明确感染的病原体-BALF是关键
D1：患者发热、胸闷喘息、声音嘶哑明显，不能平卧，立即给予床旁纤维支气管镜检查，可见声门、气管、左右主支气管可见大量白色膜状坏死物附着，送灌洗液病*核酸检测、GM试验及细菌培养，同时给予伏立康唑针抗真菌治疗及两性霉素B针雾化吸入。
D2：患者仍发热，喘息症状无明显缓解，至门诊气管镜室行电子纤维支气管镜检查，镜下可见声门处延续至隆突可见大量白色坏死物附着，左右主支气管粘膜充血水肿明显，可见大量白色坏死物附着管腔，并有大量*白色粘稠分泌物，清理后可见各支气管粘膜充血水肿糜烂，各管腔尚通畅。于右主支气管取活检送病理，同时送灌洗液脱落细胞学检查、GM试验及免疫荧光检查。
气管镜
D3：治疗后患者喘息稍减轻，可以平卧，肺泡灌洗液甲型流感病*核酸检测（+）、乙型流感病*核酸检测（-），给予奥司他韦胶囊75mgbid应用。BALF脱落细胞学检查：镜下见中等量中性粒细胞，少数吞噬细胞，另见少数菌丝样物。免疫荧光检查可见45°角分支的有隔菌丝，提示曲霉，抗真菌药物及雾化两性霉素B继续应用。
BALF免疫荧光检查
D4：患者喘息明显减轻，体温较入院时有下降趋势，右主支气管活检病理结果回示：肺组织重度炎症伴坏死，并可见较多真菌菌丝，形态符合曲霉。复查血常规出现白细胞下降，给予口服升白药物应用。
D5：体温仍有波动，患者流感季节入院，同期住院患者有流感后ARDS行ECMO治疗，为了解肺部影像学变化复查胸部CT，可见支气管管壁增厚，双肺可见斑片状及磨玻璃影，可见结节影。监测伏立康唑血药浓度2.44μg/mL（参考范围1～5.5μg/mL）。
胸部CT（.1.13）
D6~D13：患者体温较入院时有明显下降趋势，喘息明显缓解，停用两性霉素B针雾化吸入，抗细菌及抗真菌药物继续应用。
D14：体温正常，仍有声音嘶哑，休息时无胸闷，复查胸部CT，可见支气管管壁增厚，双肺可见斑片状及结节状密度增高影。.1.24转出ICU至普通病房继续治疗，逐步停用抗细菌药物，序贯伏立康唑片继续治疗，监测伏立康唑血药浓度在正常范围，血糖控制可，于.1.26出院。
胸部CT（.1.23）
最终诊断
甲型流感病*性肺炎，侵袭性肺曲霉菌病，2型糖尿病。
随访（出院后3周）
胸闷消失、无声音嘶哑，已基本恢复日常生活状态，可从事一般体力活动，胸部CT如下：双肺多发斑片及结节状密度增高影，边界不清。气管镜如：声门及气道内白色膜状物明显好转，局部粘膜粗糙。继续治疗中。
胸部CT（.3.17）
气管镜（.3.17）
临床感悟
这是一例典型的流感后出现侵袭性肺真菌病病例。全世界每年有万人死于流感，医院感染是死亡的重要原因，医院感染可以显着增加住院治疗重症流感患者的死亡率。因此，早期诊断和早期应用抗病*药物治疗尤为重要。
IPA主要发生在严重免疫功能低下的患者中，特别是那些患有严重粒细胞减少症的患者。该患者无基础疾病，在外院住院期间曾应用糖皮质激素治疗，住院期间发现血糖高，入院后查CD4细胞计数明显降低，住院过程中出现白细胞及中性粒细胞的下降，存在免疫功能低下，这些都是IPA的危险因素。
下呼吸道标本的病*分离培养或核酸检测是诊断病*性肺炎的金标准。该患者入院时喘息明显，不能平卧，发热，收入病房后，医务人员警惕性高，迅速留取了支气管肺泡灌洗液并检测出新甲型流感病*核酸阳性，灌洗液免疫荧光染色发现曲霉，同时右主支气管活检病理结果回示：肺组织重度炎症伴坏死，并可见较多真菌菌丝，形态符合曲霉，取得了组织病理学依据，不仅明确诊断，更重要的是总体的治疗方向明了，做到心中有数、知己知彼。
重症流感后侵袭性肺曲霉病（IPA）发生在流感后3～29天不等，ICU流感患者IPA发病率23～32%，流感并IPA患者ARDS发生率为88%，死亡率50～60%，早期流感相关曲霉病的研究报告死亡率为%。曲霉菌广泛分布于土壤，人通常每天吸入成百上千的孢子，健康人可以通过上皮粘液纤毛防御机制和固有吞噬细胞过滤空气中的真菌。流感病*会造成呼吸道粘膜上皮损伤和粘膜纤毛清除功能障碍，可能会促进曲霉菌的入侵，在流感诱导的ARDS和缺氧可能导致免疫状态改变是流感后IPA可能发生机制。治疗药物主要是伏立康唑。相关研究显示流感是IPA的独立危险因素。
IPA的诊断基于患者的临床症状和胸部影像学检查，然而早期临床症状和影像学均无特异性，造成诊断困难。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗是诊断中性粒细胞减少患者肺部感染的既定方法。呼吸道分泌物培养阳性诊断IPA被认为具有高度特异性，但敏感性较低，可能难以准确区分感染与定植。本例患者救治成功的关键在于经过抗感染及糖皮质激素治疗后患者喘息症状无缓解，出现声音嘶哑，影像学出现了进展，我们考虑到可能合并曲霉菌感染，存在曲霉菌致敏，及时进行气管镜检查，BALF免疫荧光检查发现曲霉，BALF脱落细胞学发现真菌菌丝，取得了病原学依据，镜下直视活检取得组织病理学依据，达到确诊，及时有效进行了抗病*及抗真菌治疗，目前患者无胸闷、声嘶，纤维支气管镜检查可见管腔内白色膜状物完全消失，胸部CT也较前明显好转，目前仍在密切随访中。
在治疗的过程中也存在困惑，患者在流感季节起病，早期进行下呼吸道标本病*核酸检测早期诊断，早期进行抗病*治疗是否能减少流感后IPA的发生？抗真菌治疗的疗程多久合适？目前患者临床症状完全消失，胸部CT仍可见双肺多发结节影，抗真菌药物能否停用都是值得我们去思考的问题。
参考文献（可上下滑动浏览）
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[5]SchauwvliegheAFAD,RijndersBJA,PhilipsN,etal.Invasiveaspergillosisinpatientsadmittedtotheintensivecareunitwithsevereinfluenza:aretrospectivecohortstudy.LancetRespirMed;6:-.
作者介绍
高景
医院呼吸与危重症医学科主治医师，河南省呼吸与危重症学会委员，河南省呼吸与危重症学会肺癌分会委员，河南省呼吸与危重症学会呼吸治疗分会委员。
邢丽华
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，医院呼吸与危重症三科主任、RICU主任。中华医学会呼吸分会重症学组委员，中国医师协会呼吸分会危重症学组委员，中国医药教育协会呼吸病运动康复分会副主任委员，河南省呼吸与危重症学会呼吸治疗分会主任委员、重症分会副主任委员，河南省医学会呼吸分会重症学组组长，河南省生物工程学会体外生命支持分会副主任委员。
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