小编发布了肺曲霉菌病的临床特点和管理（一）和肺曲霉菌病的临床特点和管理（二），今天我们来看一下第三部分关于曲霉菌病诊断和管理的部分。
曲霉肿
曲霉肿是CPA的晚期表现，由真菌菌丝，纤维蛋白，粘液和细胞碎片凝集的圆形团块，主要继发于肺空洞。空洞直径＞2cm时，罹患曲霉肿的风险是15-20%。若有孤立性病变，稳定期超过数月，无症状或症状较少，可诊断为单纯性曲霉肿（图3）。相反，复杂曲霉肿实际上是CCPA，医疗许可时应进行治疗。最严重的曲霉肿并发症是咳血，其可威胁生命。存在曲霉肿时，治疗过程中出现唑类药物耐药性的可能性增加。
图3
图3各种类型慢性肺曲霉菌病患者的扫描。（A）单纯曲霉肿；（B）慢性空洞型肺曲霉菌病；（C）慢性纤维化性肺曲霉菌病；（D）曲霉菌结节。
曲霉菌结节
曲霉菌结节经常偶见于CT扫描中，其临床重要性主要在于其与恶性肺病变相似（图3）。因此，通常在切除活检后才能诊断为曲霉菌结节。目前尚不清楚无症状时是否需进行治疗；系列低剂量/有限CT扫描可行。
慢性肺曲霉菌病管理
由于CPA经常与一些其它疾病共存，如导致肺储备功能降低的COPD或与合并感染NTM等，因此对CPA患者的管理通常较复杂。患者的基线健康状况损伤严重。治疗CPA的目的是改善症状，阻止或限制咯血，并预防纤维化的形成。
唑类是初始治疗选择。由于成本低廉，伊曲康唑通常是首选，其次是伏立康唑和泊沙康唑。一些病例表明，患者对伏立康唑和泊沙康唑的应答率超过50%。最近，泊沙康唑被认为有效治疗CPA，包括一部分对其它唑类治疗失败的患者。一项使用唑类治疗，采用乔治问卷评估健康状况的纵向研究显示，约40%的患者在3个月内病情改善，在6个月和12个月时，患者改善的比例达50%左右。使用同一抗真菌药治疗1年的患者，使用泊沙康唑效果较好，其次是伏立康唑。但有较高比例的患者使用伊曲康唑病情恶化，可能与其副作用相关。
不同的CPA可能需要不同的治疗方法。使用伏立康唑治疗6-12个月的前瞻性研究显示，SAIA和CCPA患者对治疗的反应不同。虽然临床反应相似，但41%的CCPA患者全部或部分影像学改善，而79%的SAIA患者影像学改善，SAIA患者的血清学反应更常见。Cadranel等推测，这可能是由SAIA的侵袭特点产生的，可使真菌生物更易暴露于抗真菌药物下，而CCPA存在于空腔中，抗真菌药物不易渗透。因此，SAIA患者较CCPA患者治疗疗程可能缩短。与其相反，Tsubura研究显示，伊曲康唑在真菌球内可达充分的治疗浓度。若治疗中断，CCPA的复发常见。对已形成显著纤维化（慢性纤维化肺曲霉菌病）患者的优化管理，目前尚无定论，当抗真菌药可能应该继续使用，以防止进一步的肺损伤。
大多CPA患者都应长期用药，但副作用可能成为限制其使用的要点之一。唑类可导致肝脏*性和神经病变，伊曲康唑可引起血管神经性水肿，高血压和心脏衰竭，伏立康唑可能与光敏性相关。在罹患皮疹的情况下使用伏立康唑，可能会产生癌前病变。对伊曲康唑或伏立康唑不耐受或治疗失败的患者而言，泊沙康唑是治疗的替代选择。泊沙康唑是一种悬浮液制剂。但是目前已研发出片剂，其具有较好的药代动力学特点，患者只需一天服用一次，且对饮食无特殊要求。
发展为耐药是长期抗真菌治疗的一个重要并发症。由于真菌培养的灵敏度较低，因此不常使用灵敏度的测定。但呼吸道样本的分子学检测显示，50%的患者耐药。有耐药菌株的患者对治疗反应较差，高的预后不良可能是提示存在未检测的耐药菌。使用分子方法检测呼吸道样本中的耐药突变可能有助于指导未来的治疗决策。
对唑类治疗不耐受或治疗失败的患者，可注射静脉棘白菌素或两性霉素B。来自于日本的一项研究显示，米卡芬净与伏立康唑同样有效。通常疗程为3-4周，根据临床反应可重复。两个疗程中可使用唑类药物进行维持治疗。由于无吸入性两性霉素B疗效的相关数据并且可能引起支气管痉挛，不推荐使用吸入性两性霉素B。干扰素介导的免疫反应受损的患者，当唑类治疗失败时，使用干扰素治疗可获益。
呼吸道储存功能充足的伴局部病变的单纯曲霉肿或复杂曲霉肿患者可行手术治疗，虽然此种病例较少。单纯曲霉肿较复杂曲霉肿的手术结果较好。肺叶切除术是最常见的手术方法。部分患者可行胸腔镜术，这可减少住院天数；但由于胸腔粘连，可能需要完全开胸。
虽然尚无充分研究，但术前和术后抗真菌治疗仍常规用于单纯曲霉肿患者。使用的理由是防止手术过程中真菌扩散至胸膜腔中，导致曲霉菌性脓胸。若术中发现胸腔内容物溢出，推荐术后进行12周的抗真菌治疗。此外，可使用两性霉素B或2%的牛磺罗定冲洗胸腔，虽然其疗效尚未得到证实。研究发现，牛磺罗定在体外能有效杀灭所有从曲霉肿手术中分离出的曲霉菌，其可用于术中胸腔的预防性冲洗。CPA复发的风险为25%，可能是由于潜在的肺部疾病和遗传易感性合并所致。
不幸的是，抗真菌治疗停止后，CPA复发较常见，尤其是超过一叶受累的患者。因此，CPA的治疗目标不是治愈，而是长期控制。CPA的死亡率较高，一项回顾性分析显示，27%的患者在30月时死亡，另外一项研究显示，50%的患者在5年后死亡。两项研究显示，低体重是一项重要的死亡预测因子。
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