肺部脂肪瘤

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TUhjnbcbe - 2022/5/31 18:49:00
刘*连怎么样 http://m.39.net/disease/a_9393596.html
恶性肿瘤医院都比较难治,很多患者在靶向药耐药治疗后很难找到新的治疗方向,肺癌脑膜转移可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、高颅压等症状,但脑膜转移开始还不容易检查出来,那么如何才可以判定为脑膜转移呢?恶性肿瘤脑膜转移如何诊疗呢?今天我们跟随李峻岭教授一起,了解恶性肿瘤脑膜转移的相关知识。01脑部结构基本概念

1.1脑膜的概念

颅骨与脑实质之间的结构,由外向内:硬脑膜,蛛网膜,软脑膜,蛛网膜下腔位于蛛网膜与软脑膜之间。主要作用:1.保护和支持脑组织;2.行走血管,营养脑组织。1.2血脑屏障以及血脑脊液屏障

血脑屏障:脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障。血脑脊液屏障:由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障。主要作用:阻止有害物质进入中枢神经系统。

02脑膜转移途径和诊断恶性肿瘤脑膜转移指的是肿瘤细胞播散到软脑膜、蛛网膜下腔以及其他具有脑脊液的腔室。恶性肿瘤脑膜转移的转移途径包括血行转移、淋巴系统转移和脑脊液播散三种方式,早期没有明显症状。临床表现多种多样,常为非特异的头晕、头痛、咀嚼肌咬合无力、听力下降、面麻、运动及感觉失常,恶心呕吐等症状,一经发现恶心呕吐的情况证明患者有高颅压的症状。诊断:明确的恶性肿瘤病史;新发的神经系统临床症状及体征;脑脊液细胞病理学查见肿瘤细胞(金标准);影像学(脑部磁共振)典型表现。其中,患者具备1、2两条诊断标准,同时加上3或4其中一条,即可诊断为恶性肿瘤脑膜转移。03恶性脑膜转移的治疗3.1系统化疗脑膜转移在治疗时选择全身系统性治疗,化疗作为晚期肿瘤患者主要的治疗手段之一,大分子药物因具有大的分子量较难透过血脑屏障,故多数大分子化疗药物对脑膜转移效果不佳;常见药物:替莫唑胺(TMZ),是一种新型的咪唑四嗪类烷化剂,口服吸收完全,生物利用度高,具有一定透过血脑屏障的能力。但是副作用较大,主要有血液*性、生殖*性和染色体致畸作用。3.2鞘内注射治疗

既往常用药物:甲氨蝶呤、阿糖胞苷,但副反应偏大。

最新进展:

培美曲塞(信涛主任一般会建议50mg,鞘内注射),可以在晚期脑膜转移的非小细胞肺癌患者取得较好的疗效。治疗代表医生是哈医大二院信涛主任,这项研究发表在了肺癌著名的JTO杂志。

鞘内注射治疗培美曲塞

(xin,etal.JThoracOncol,)

这项研究针对的是既往EGFR-TKI治疗进展出现脑膜转移的患者,超过80%的入组患者对鞘内注射治疗起效(表现为CNS系统症状改善同时KPS评分至少提高10分)

3.3靶向治疗小分子TKIs,相比大分子化疗药物,分子量更小,相对于大分子化疗药物更容易透过血脑屏障

但许多TKI都是P-糖蛋白底物,而P-糖蛋白是血脑屏障上外排药物的蛋白泵,因此多数TKI即使具有相对小的分子量,但因其是P-糖蛋白底物,透过血脑屏障的能力仍有限。

(LancetOncol,19:e43-55)

非P-糖蛋白底物:AZD(入脑效果非常好)、阿来替尼

TranslLungCancerRes;8(Suppl3):S-S

常见不同小分子TKI血脑屏障透过率

常见的吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼以及克挫替尼,其血脑屏障穿透率仍不高

因此CNS进展是许多TKI的常见进展部位

具有较高血脑屏障穿透率的药物有高剂量奥希替尼、阿来替尼、劳拉替尼

3.3.1靶向治疗EGFR突变患者

厄洛替尼

曾有高剂量或脉冲治疗,虽然颅内控制时间有一定延长,但*性很大,不作为临床主要策略;

奥希替尼

多项临床研究证实其疗效是肯定的;

李峻岭医生认为厄洛替尼是一个不错的用药选择,但其不良反应相对大一些,建议联合米诺环素mg,每天2次,这样会缓解一些。

3.3.2靶向治疗奥希替尼(BLOOM研究)

(Yang.etalJClinOncol,.)

(Yang.etalJClinOncol,.)

BLOOM研究:奥希替尼治疗EGFR突变的脑膜转移的非小细胞肺癌患者(n=41),中位PFS为8.6个月,中位总生存期为11个月。

3.3.3靶向治疗奥希替尼(AURA-LM研究)

AURA-LM研究:

(Ahn,etal.JThoracOncol..)

(Ahn,etal.JThoracOncol..)

1.奥希替尼治疗EGFR突变的脑膜转移的非小细胞肺癌患者(n=22),中位PFS为11.1个月,中位总生存期为18.8个月;

2.如图,体外模型证实,80mg的奥希替尼可以抑制超过50%患者的肿瘤增殖,而应用mg奥希替尼的患者,肿瘤增殖几乎都受到了抑制。

3.3.4靶向治疗奥希替尼(真实世界研究)

(Lee,etal.JThoracOncol..)

(Lee,etal.JThoracOncol..)

奥希替尼治疗EGFA突变的脑膜转移的非小细胞肺癌患者(n=),总生存期为17个月,明显优于非奥希替尼治疗组(5.5个月),及一代或二代EGFR-TKIs治疗组的患者(8.7个月)。

3.3.5靶向治疗ALK重排患者(ASCEND-7研究)

赛瑞替尼ASCEND-7研究(队列5):中位PFS为5.2个月;中位OS为7.2个月

3.3.6靶向治疗ALK重排患者(阿来替尼)

(Gainor,etal.JThoracOncol.)

关于阿来替尼的病例报道,在克唑替尼及赛瑞替尼治疗失败后的4例非小细胞肺癌患者中,阿来替尼取得较好的中枢神经系统转移的治疗效果。

靶向治疗药物

应用于脑膜转移癌-小结

小分子TKI为驱动基因阳性的脑膜转移患者带来明显生存获益;

治疗效果不佳时,除考虑药物暴露剂量不足外,还应注意分子耐药机制(即通过脑脊液基因检测明确有无耐药突变)

3.4免疫治疗

既往认为,CNS是免疫豁免器官:主要为血脑屏障的阻隔;

对此概念的重新考量:

1.脑脊液汇流到淋巴和血液循环,为脑中组织间液的抗原引流提供一条通路,即CNS抗原亦有机会激活体内免疫系统;

2.其次,血脑屏障可有选择性通过激活的T淋巴细胞;

目前关于免疫检查点抑制剂在恶性肿瘤脑膜转移的相关数据较少,一项回顾性研究,非小细胞肺癌脑膜转移患者接受ICIs治疗的中位PFS为2.0个月,中位OS为3.7个月。(Hendriks,etal.EurJCancer,.)

04脑膜转移病例分享

4.1病例-基线特征患者女性,65岁,ECOG2分因“咳嗽1月余”于-10就诊(-10)外院胸部CT:左肺占位(-11-3)脑MRI:脑实质多发异常信号,倾向脑白质脱髓鞘改变(-12-13)全身骨显像:颅骨、双侧多根肋骨、左侧肩胛骨、右侧肱骨、颈、胸、腰、骶椎多个椎体、骨盆多处、左侧股骨多发放射性摄取增高或浓聚灶,诊断多发骨转移(-1-3)我院胸部CT:左肺下叶膈上见不规则结节,约1.7*1.9cm,符合癌;双肺多发结节、类结节灶,转移瘤可能性大;双侧叶间胸膜增厚,双侧胸腔积液,心包积液;纵隔2R、4R、7区多发小淋巴结,大者短径约0.5cm,建议追随;多发骨转移瘤(成骨为主)

查体:左锁骨上淋巴结肿大既往:年左侧乳腺癌手术。否认吸烟史。细胞学:(-10-17左锁骨上淋巴结穿刺)考虑为肺来源的腺癌细胞。免疫细胞化学:TTF-1(3+),NapsinA(2+),CK7(3+),P40(-),ALK-Neg(-),ALK-VentanaD5F3(-),ROS1(-),CK5/6(-),GATA3(-),PD-1(-),PD-LI(-)基因检测:EGFR19外显子缺失突变

4.2病例诊断c左肺下叶腺癌IV期(cT4N3M1EGFR19del)左锁骨上淋巴结转移多发骨转移双肺多发转移双侧胸腔积液心包积液(少量)左乳腺癌术后4.3病例治疗

一线治疗:-11-4至-11:奥希替尼80mgQd,疗效评价SD,III°粒细胞减少,间断停药;

二线治疗:-12起:奥希替尼80mgQd+贝伐单抗mgd1ivgtt/q21d;

三线治疗:

-4:下肢运动功能障碍,间断呕吐

-6:小便失禁,双下肢无力

-6-11:脑脊液细胞学有少数腺癌细胞

-6:奥希替尼mgQd+特罗凯mgQd+贝伐单抗

-5-21脑MRI:左侧额叶及双侧侧脑室旁结节,大者约0.3cm,增强扫描见强化(-6-18)脑脊液基因检测:EGFR19del(63.04%)EGFRQ(7.2%)EGFR20CS(3.55%)TP53错义突变(78.22%)奥希替尼耐药后选择:继发CS顺式突变:布加替尼+西妥昔单抗继发CS反式或单发突变:1代+3代TKI或1代TKI

1.Xin,etal.JThoracOncol,.

2.LancetOncol;19:e43–55.

3.TranslLungCancerRes;8(Suppl3):S-S

4.Yang,etal.JClinOncol..

5.Ahn,etal.JThoracOncol..

6.Lee,etal.JThoracOncol..

7.Gainor,etal.JThoracOncol..

8.Hendriks,etal.EurJCancer..

声明:本文基于健康科普目的,具体诊疗请您在医生指导下进行。图片来源于网络,如侵权请联系删除。

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