近日，一项Ⅱ期、单中心试验的最终研究结果在国际权威杂志《柳叶刀·肿瘤学》（TheLancetOncology）上发表，研究结果提示对于恶性胸膜间皮瘤的患者，在放疗后序贯进行胸膜外全肺切除术（SMART）可以获得良好的早期和长期疗效。
研究背景
恶性胸膜间皮瘤是累及肺部周围内膜的恶性肿瘤，虽然从三联疗法到最佳支持治疗，临床上已经尝试过各种不同的治疗方法，然而，患者的总体生存率依旧很低，绝大多数恶性胸膜间皮瘤患者在确诊后第一年内即死亡，只有10.7%的患者存活超过5年，因此，该肿瘤依旧是临床治疗上的一大挑战。
众所周知，癌症的治愈机会与肿瘤分期成反比，由于无法彻底根除肿瘤的克隆原，使得远处转移（M1）亦无法得到治愈。在肺癌的第八版TNM分期中，恶性胸膜间皮瘤被划分为M1a类疾病并被认为不可治愈，大多数患者死于局部进展和肺部并发症。因此，对于恶性胸膜间皮瘤的治疗，仅为姑息性和试验性治疗。
在恶性胸膜间皮瘤的复发模式中，对侧胸腔和腹膜腔的复发更适合采用胸膜外全肺切除联合半胸廓放疗的方式进行治疗。若恶性胸膜间皮瘤的远处复发机制是在进行胸膜外全肺切除术时，肿瘤细胞溢入体腔，则术前进行半胸廓放疗可以导致这些肿瘤细胞失活，从而推迟并有望预防远处转移和提高无病生存率。
基于此，研究者针对恶性胸膜间皮瘤的患者，采取加速少分割的半胸廓调强放疗（IMRT）序贯胸膜外全肺切除术（SMART）的方式进行治疗的探索，以期减少复发。
研究方法和结果
本研究是一个Ⅱ期的单中心临床研究，入组患者年龄为18岁及以上，美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状态（PS）评分为0～2分，肺功能良好，且经组织学诊断及CT和PET成像确定的被外科医生认为可切除的cT1-3N0M0期恶性胸膜间皮瘤患者，同时这些患者适合联合治疗，并能够给予书面知情同意。患者入组后，在治疗第1周内每天对整个同侧半胸廓进行剂量为25Gy的五次分量放疗，并且对高危区域进行5Gy的加量治疗，随后1周内予以胸膜外全肺切除术。对于病理学证实为ypN+的患者予以三个周期的辅助化疗。研究的主要终点是可行性，即围手术期30天内治疗相关死亡（5级不良事件）和并发症（3或4级不良事件）的患者比例，关键的次要终点是局部复发的累计发生率。本次所刊发的文章为该Ⅱ期临床研究的最终研究结果。
结果显示，年11月1日～年10月31日，对名患者进行了评估，其中名患者符合入选条件，因有6名患者被发现不合格，最后有96名患者被纳入分析并予以SMART的方式进行治疗（图1，表1）。
图1：研究流程
表1：患者基线情况
所有入选患者在完成IMRT治疗后，接受胸膜外全肺切除术的中位时间为5天（范围：2～12天）。47例（49%）患者在围手术期30天内出现3～4级的不良事件（表2），1例患者死于肺炎（5级不良事件）。中位随访时间为46.8个月（IQR13.4～61.2），患者5年的局部复发累计发生例数为17例(20.1%,95%CI11.4～28.8)，远处复发累计发生例数为62例（63.3%,95%CI52.3～74.4)。最常见的首次复发部位为对侧胸腔（33例/72例，46%）以及腹腔（32例，44%）（图2）。
表2：围手术期30天内3~4级不良反应的发生情况
图2：首次复发的情况
在单变量分析中，发生3～4级*性反应唯一的危险因素是ypT4（HR=0.31，95%CI0.13～0.75，P=0.）。
患者的中位总生存期（OS）为24.4个月（95%CI18.5～31.1个月，图3A），73例患者（76％）死亡。中位无病生存期（DFS）为18.0个月（95%CI12.6～21.7个月，图3B），24例患者（25%）无疾病复发。
图3：总生存期（A）和无病生存期（B）
讨论
本研究在年首次发表了初步结果，本次的最终结果支持了初步结果。这是恶性胸膜间皮瘤患者在大型前瞻性临床研究中，接受手术治疗的最佳结果。在将研究样本量扩充4倍之后所得到扩展性的Ⅱ期临床研究结果，与最初的研究结果一致。
当然，SMART治疗所得到的疗效结果，亦让受试者付出了一定的代价。30天围手术期的3～4级的不良反应发生率超过了预期的35%。在进行临床研究流程设计时，研究者主要