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引言在很多人的传统观念中，结核病还是一种“穷病”。但其实，它早就“脱贫”了，在现代生活环境中的杀伤力丝毫不减。目前，结核病是传染性疾病领域死亡人数第一位的疾病。我国肺结核疫情十分严峻，是全球第二大结核病高负担国家，年新发肺结核患者82.3万例[1]。但很多肺结核患者早期症状不典型，难以与普通的社区获得性肺炎（CAP）相区分，而氟喹诺酮类药物作为CAP经验性用药在临床上广泛使用，很可能导致结核病诊治延误，成为困扰临床的一个重要问题。近年来越来越多的相关研究发表，本文将对此进行综述，以供临床医生参考。肺结核病早期诊断面临挑战，被误诊为CAP的情况屡见不鲜从广义来说，肺结核也属于CAP的一种，是以结核分枝杆菌（MTB）为病原体的特殊类型的CAP。肺结核不仅常见，而且耐药情况也越来越普遍，防控形势严峻。《热病：桑福德抗微生物治疗指南》明确指出：所有肺炎患者都需考虑肺结核。我国CAP诊断和治疗指南（版）也推荐，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染病因及非感染病因进行鉴别。然而，肺结核病早期很难做出迅速诊断。临床干扰肺结核早期诊断的因素很多，主要包括无症状或症状不典型、无痰、影像学非特征性表现、患者未及时就诊以及医生忽视等各种因素。尽管痰涂片MTB病原学检查阳性是诊断“金标准”，但其敏感性低、周期长，我国仍有大量的病原学阴性的肺结核患者。在确诊之前，以肺炎症状为主要临床表现的肺结核患者易被误诊为CAP。研究显示，在亚洲国家，初诊为CAP患者中肺结核比率占1%~7%（图1）[2]。图1.亚洲初诊为CAP患者中肺结核的比例
多项研究证实：广泛应用氟喹诺酮可能延误肺结核的诊治时机众所周知，CAP初治为经验性治疗，而呼吸喹诺酮是最常用的抗菌药物之一。调查显示，对于非重症CAP经验用药，我国呼吸专科医师首选氟喹诺酮类[3]。而氟喹诺酮类药物不仅对CAP常见病原体具有广谱抗菌作用，对MTB也有较高的抗菌活性，属二线抗结核药物。考虑到被误诊为CAP的肺结核人群在临床上具有一定普遍性，广泛应用氟喹诺酮类可能对活动性肺结核的早期诊断有不利影响。近年来发表的多项研究均支持这一点。年系统综述和meta分析：使用氟喹诺酮可延误肺结核诊断时间约2周该系统综述和meta分析共纳入10项研究（n=18,），其中7项为回顾性队列研究，3项为病例对照研究，1项研究来自高结核负担地区-南非。最常应用的氟喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、吉米沙星和莫西沙星。结果显示，与非氟喹诺酮治疗组相比，氟喹诺酮治疗组延误肺结核诊断的平均时间为12.9天（95C%CI:6.1~19.7）。随机效应模型汇总分析后显示，加权后的平均差异时间为10.9天（95C%CI:4.2~17.6）。该系统综述得出结论，呼吸道感染患者应用氟喹诺酮治疗可使肺结核诊断延误2周左右[4]。
中国台湾NHIRD数据库分析：初诊肺炎的肺结核患者，应用氟喹诺酮≥7天是延误抗结核治疗的独立因素中国台湾健康保险研究数据库（NHIRD）研究分析了~年期间8万余例成人肺结核患者的资料，其中16,例（20.6%）在抗结核治疗前6个月内有肺炎表现，对这部分人群随访至年12月31日或直至失访。结果显示，在这16,例肺结核患者中，12.3%在初诊肺炎时接受了氟喹诺酮治疗≥7天，处方的氟喹诺酮包括左氧氟沙星（44.3%）、莫西沙星（34.9%）、环丙沙星（19.6%）和氧氟沙星（1.2%）。多变量线性回归分析结果显示，初诊肺炎时处方氟喹诺酮治疗≥7天可延误抗结核治疗16.5天（95C%CI:14.39~18.61），是延误抗结核治疗的独立因素（P0.，表1）[5]。表1.初诊肺炎的肺结核患者延误抗结核治疗的独立因素
无氟喹诺酮：奈诺沙星对MTB几无抗菌作用，不影响肺结核诊治苹果酸奈诺沙星是我国自主研发并获得国家专利的新型无氟喹诺酮，对CAP常见致病菌具有高度抗菌活性。在抗菌谱上，与氟喹诺酮有着重要区别的一点是，奈诺沙星对MTB的抗菌活性较弱。一项研究发现，奈诺沙星对耐多药的MTB和非耐多药的MTB的MIC90值高达32mg/L和16mg/L，而氟喹诺酮对MTB具有较强的抗菌活性（表2）[6]。该结果提示，在结核病流行地区治疗CAP患者时，选择奈诺沙星作为经验性抗菌治疗，不会影响和延迟结核病的诊断和治疗。表2.奈诺沙星对结核分枝杆菌（MTB）的作用较弱
结语综上所述，肺结核的早期诊断面临挑战，以肺炎症状为主要临床表现的患者极易被误诊为CAP。CAP初治时，氟喹诺酮类抗生素是临床常用的经验性治疗药物，具有广谱抗菌活性，同时也具有较强的抗MTB活性，临床广泛应用可能阻碍肺结核病的早期诊断，增加耐药风险，延误治疗，不利于结核病的防控。我国是结核病高负担国家，对于氟喹诺酮可能延误肺结核诊治时机的问题应引起高度重视。对于疑诊结核或不能排除结核的CAP患者，在明确诊断前，应慎用氟喹诺酮类。奈诺沙星对MTB几乎无抗菌作用，不影响结核病的诊治，可作为CAP初治的优选。1.国家感染性疾病临床医学研究中心,等.中国防痨杂志.;42(4):-.
2.ShenG-H,etal.IntJAntimicrobAgents.;39:-.
3.刘健,等.中华结核和呼吸杂志;41(4):-.
4.HoganCA,etal.JClinTubercOtherMycobactDis.;6:1–7.
5.WangJY,etal.EurRespirJ.;46:-.
6.TanCK,etal.JAntimicrobChemother.;64(2):-.
撰文：兰亭叙论坛配图：兰亭叙论坛-END-「兰亭叙」
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