肺癌是一种常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率居恶性肿瘤首位。基于医保大数据构建的汕头市恶性肿瘤发病监测发现,汕头市癌症发病第1位也为肺癌,占全瘤种的19.26%,发病率42.33/10万。
肺癌最佳治疗方式为多学科综合治疗,即针对不同病人、肺癌侵犯范围、病理类型、不同驱动基因改变等精准采取不同的治疗方式。
当前肺癌药物治疗发展迅猛、使原来无药可治的肺癌变为多药可选的精准分子靶向、免疫治疗时代,其中不乏许多被宣判“死刑”的晚期非小细胞肺癌患者创造了生命的奇迹，活过3年、5年，甚至8年、10年都不足为奇。02肺癌的分类肺癌一般分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌；非小细胞肺癌根据病理组织学类型又可分为鳞癌、腺癌等,根据基因改变从分子水平又能再分为不同的驱动基因改变和无驱动基因改变等。
03肺癌的治疗手段肺癌治疗主要手段有手术、放疗、药物治疗。
其中手术和放疗均为局部治疗，主要针对早期较局限肿瘤。药物治疗包括化学药物治疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中药及替代对症支持治疗等。主要针对全身转移晚期病人或者局部治疗后用于控制复发及转移,当然对于一开始无法完整切除者、先用药物控制、肿瘤缩小后进行手术,也为手术创造机会；或者手术后用药物辅助控制全身复发转移等。
传统上分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（腺癌、大细胞癌和鳞癌等）两大类型。小肺癌细胞肺癌以化疗为主，辅助放疗或手术。非小细胞肺癌早期以手术切除为主、辅以术后化疗或放疗；范围较大且手术无法切净者以放疗联合药物治疗为主；肿瘤播散转移者则需根据其驱动基因改变采取不同的全身药物治疗策略。
由于肿瘤是长在病人身体，对病人机体产生损害。治疗目的是使长瘤病人活的更长、活的更好。同一肿瘤长在不同人身上、同一肿瘤长在同一人身上的不同阶段均会对身体产有不同的损害、引起的结局也有异、采取措施也有差异，所以医生需综合考虑采用多学科综合精准治疗模式。04肺癌的多学科治疗
多学科综合精准治疗模式即对每位肿瘤病人，外科、放疗科、内科、病理科、影像科等等相关专业医生集中坐在一起，共同研究病人肿瘤品性行为、对周围及远处组织脏器的侵犯程度、对身体产生的损害、评估身体承受各种抗肿瘤治疗的耐受能力，综合分析各种方法的可能性、不可能性、病人获益、对病人产生的危害，并结合世界上最先进理念，为病人量体裁衣式制订一套完整的诊疗方案，达到精准发力、定点清除癌细胞异已。
肺癌多学科综合诊疗团队对每例肺癌患者都实施精准诊断、分期和基因分型，充分合理地应用近年来肺癌治疗领域的新技术和新手段，做到有计划地、科学合理地综合应用现有的各种有效治疗手段，以最适当的经济费用进行精准治疗。例如:早期局限非小细胞肺癌疒进行先手术切除、术后根据病理及分子分型选择术后化疗或靶向治疗等。
05肺癌的药物治疗
肺癌药物治疗包括化学细胞*药物治疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中药及替代对症支持治疗等，每种药都有其特定适合人群、特定类型的肺癌。化学细胞*药物治疗(以*攻*、敌我不分)，主要用于没有驱动基因改变及靶向治疗进展人群等；分子靶向治疗(特异性、定点清除)适应于有特定驱动基因改变肺癌；免疫治疗(调动机体积极性)目前主要用于没有驱动基因改变肺癌等。
06肺癌的分子靶向治疗
肺腺癌中有近一半人群有EGFR基因改变,此类人群首先就要用分子靶向药物,目前国内有第一代的三种药吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼;第二代的阿法替尼;第三代的奥西替尼。面对这么多的品种,如何选择确实是考验医生的智慧。并非先用第一代、无效后用第二、第三这么简单。其实有经验的大夫会根据病人临床特点、转移部位、基因改变位点不同、复发耐药后处理及药物不良反应特点进行排兵布阵、全程安排、精准选择。目前此类病人将近有一半活过5年……..在肺癌中有一类少见类型的ROS-1融合基因改变亚型,应用一种专门针对此靶点的药物,克性替尼,能使一半以上病人活过50多个月,甚至带瘤生存更长。但靶向药物并非“万能特效药”,对没有驱动基因改变的肺癌，分子靶向药物不仅无效，而且会给患者带来一定的*副作用，甚至延误病情及增加患者及家庭的经济负担等；对此类肺癌采用传统化疗、放疗或免疫治疗却能给患者带来一定的生存获益。
07如何获知病人哪一靶点改变
肺癌与其它肿瘤一样，为基因异常引起。不同基因引起的肺癌不同，采取治疗药物也不同。例如刚才所讲的EGFR、ALK、ROS-1等不同基因改变....在我们临床实践中可为已经病理确诊为肺癌，对肿瘤組织或血液等体液进行基因检测,寻找其引起肺癌的确切基因,并进行有针对性的治疗。有时因药物治疗一段时间后就无效,此时医生就需要再次对新出现复发转移地方穿刺活检或再抽血基因检测,寻找治疗后基因改变,再进行有针对性解救治疗。
目前基因检测也已从单基因向多基因、从单次向多次动态、从组织向体液发展……
08肺癌的免疫治疗
近年发现免疫检查点(PD-1/PD-L1)是免疫系统里一些抑制性的信号通路，相当于汽车的刹车系统,主要调节免疫反应，避免自身组织损伤和保持对自身抗原的耐受。肿瘤会利用这些抑制信号通路抑制T细胞活性，使其不能对肿瘤细胞进行免疫攻击而致肿瘤疯狂的生长。
药物通过主要针对免疫T细胞激活过程中的关键免疫检查点PD-1/PD-L1。一旦作用就相当于松刹车,调动并激活体内T免疫细胞,就能发挥其抗击肿瘤作用。针对PD-1/PD-L1药物研发成功、被年科学杂志评为癌症治疗突破性进展，年日本和美国两位研究此免疫通路的科学家获得诺贝尔奖。针对此通路的单克隆抗体开发成功,尤其是国产药物的上市、亲民价格使更多合适病人能够用得上药物,合适晚期肺癌病人,只要能取得疗效,有近一半病人能活过5年以上。
但免疫治疗并不是救世主，并非无癌不攻、无瘤不破,对那些年质很差、病变广泛、年龄大者有时免疫治疗反而会加速病情恶化。故合适病人就要早期应用,并非等到无药可用才想到。
但只有20-30%病人能取得疗效,目前主要集中在如何寻找有效人群、排除无效人群及有害人群,使真正合适病人能用得正确药物。现有研究似乎对无驱动基因、体能好、年纪65岁者、无自身免疫性疾病等疗效较好,当然查一下肿瘤组织PD-L1或TMB能进一步更好的选择药物。与传统手术、放疗、化疗及靶向联合治疗,进一步发挥其最大作用。
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音频源自汕头电台“医生来做客”栏目
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