梁云
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甲磺酸奥希替尼肺肿瘤
甲磺酸奥希替尼片已被国家食品药品监督管理局（CFDA）批准用于既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。本文报道甲磺酸奥希替尼治疗肺上叶恶性肿瘤伴骨转移病例1例。
病案摘要
患者*某某，男64岁，年12月18日因肺癌（外院确诊）“反复咳嗽、咳痰2月余，加重伴发热2天”就诊，外院已进行基因检测EGFR19Del突变，并一直口服自备“吉非替尼”靶向治疗，本次住院予以止咳化痰对症治疗，口服罗红霉素每日2次，每次3片，氨溴索10MLTID化痰止咳，连续服用一周至症状缓解，配以孟鲁斯特纳10mgqn平喘等对症、支持治疗，症状好转出院，患者出院后一直口服自备“吉非替尼”靶向治疗。
于年3月4号复查，体格检查T：36.7度，R:20次/分，P：每分90次，HP：/79mmHG，神志清，步行入院，对答切题，全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸稍速，口唇无发绀，胸廓形态无畸形，肋间隙正常，呼吸运动较快，三凹性阴性，胸壁静脉正常。无手术疤痕，胸骨无压痛，无肋骨触痛。双肺语颤减弱，无皮下捻发感，胸壁无肿块，心尖搏动有力，双肺叩诊呈清音，心界不大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，未闻及心脏杂音，心率90/分，心率齐，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；增强CT显示：肺癌靶向治疗后双肺转移瘤较前改善；左侧胸膜增厚较前改善；左第9、12肋骨、胸12左侧椎体及附件骨质破坏。诊断：
1、肺上叶恶性肿瘤；
2、肺癌伴骨转移、肺部新发的寡病灶；
3、肺部感染。
病理诊断：已在外院行左肺上叶穿刺活检术，诊断意见如下：恶性肿瘤，考虑腺癌，建议做免疫组化：CK5/6、P63、CK7、TTF1、Syn、CgA、CD56、协诊分类（见下图）。EGFR基因TM突变检查结果：TM+突变丰度为0.13%，临床考虑一代TKI耐药，遂变更口服甲磺酸奥希替尼80mgqd靶向治疗。年10月10日因“咳嗽不止、加重”在我科住院治疗，经过入院后完善相关辅助检查，糖类抗原15-3:10.0（U/ml）正常，糖类抗原:26（U/ml）正常，糖类抗原19-9:10.3（U/ml）正常，糖类抗原ca72-4:4.3（ng/l）正常，降钙素原(0.12ng/ml)正常,B-型钠尿肽.04(pg/ml)正常,肿瘤四项AFP-L3/AFP1%，甲胎蛋白3.87ng/ml，甲胎蛋白异质体0.ng/ml，癌胚抗原.87ng/ml。血脂七项：载脂蛋白B1.5g/l，脂蛋白a.9mg/l，ABO血型：A型，（RH）D血型，血型阳性+，常规CRP小于10.00mgl正常，超敏CRP3.01mg/l正常，血常规，急诊凝血6项，离子7项，心功，肾功，肝功，急诊心梗三项均未见明显异常；心电图是窦性心律，ST-T改变；在本次住院期间进行的胸部平扫并增强+上腹部平扫并增强+中腹部平扫并增强显示：
1.与年4月开始口服肺癌靶向药“甲磺酸奥希替尼”治疗前相比，双肺转移瘤较前改善；
2.右肺上叶空洞影及周围病变与前片对比变化不大；
3.考虑右上肺轻度支气管扩张；
4.考虑纵隔多发性小淋巴结；
5.左侧胸膜增厚较前改善；
6.左侧第9、12肋骨、胸12左侧椎体及附件骨质破坏较前进展；
7.考虑左锁骨外周陈旧性骨折；
8.上腹部CT平扫，未见明显异常；
本次住院期间治疗上予以口服甲氧那明胶囊mgTID和氨溴索10MLTID化痰止咳，连续服用一周至症状缓解，配以孟鲁斯特纳10mgqn平喘等对症、支持治疗，并且一直口服“甲磺酸奥希替尼”肺癌靶向维持治疗，患者病情好转，患者及家属要求出院，医院后患者签字出院。出院后患者继续口服自备“甲磺酸奥希替尼80mgqd”靶向治疗。年2月复查，新发现寡病灶。
病理诊断
讨论
奥希替尼是不可逆的第三代EGFR-TKI抑制剂，可同时抑制EGFR敏感突变和EGFR-TM耐药突变，与第一代和第二代EGFR-TKIs相比，其穿透血脑屏障的能力更强，对合并中枢神经系统转移的患者具有很好的疗效。AURA3研究是奥希替尼对比铂类为基础的双药化疗（铂类-培美曲塞）治疗EGFR-TKI进展后EGFR-TM阳性NSCLC患者的III期临床研究[1]。AURA3研究显示，与双药化疗方案相比，给予奥希替尼治疗能够显著提高患者的无进展生存期（PFS）（10.1个月vs4.4个月，HR：0.30；95%CI：0.23-0.41）。
FLAURA研究是一项III期双盲随机研究，旨在评估奥希替尼对比吉非替尼或厄洛替尼用于初治EGFR敏感突变NSCLC一线治疗的疗效和安全性。FLAURA研究数据显示，与标准一代EGFR-TKI（厄洛替尼或吉非替尼）相比，奥希替尼80mg作为EGFR敏感突变NSCLC患者一线用药在PFS方面展现出显著优势（18.9个月vs10.2个月），并且在有或无中枢神经系统转移的患者中均显示出了PFS优势；且PFS亚洲队列数据（包括中国患者）与全球数据基本一致。奥希替尼是目前唯一同时覆盖EGFR敏感突变和TM突变的第三代EGFR-TKI，也是首个单药OS超过3年（38.6个月vs31.8个月）的EGFR-TKI[2-4]。奥希替尼在NSCLC靶向治疗中的地位不断提升，其不仅打破了晚期NSCLC患者对一/二代EGFR-TKIs治疗耐药后无药可用的瓶颈，也提高了EGFR阳性晚期NSCLC患者临床一线治疗的获益。
针对本例在一线TKI治疗后进展（伴发骨转移、肺部新发寡病灶）的肺上叶恶性肿瘤患者，进行基因检查显示TM+阳性，开始给予甲磺酸奥希替尼治疗；并针对化痰止咳给予对症、支持治疗，患者经治疗后咳嗽等症状好转，之后一直口服甲磺酸奥希替尼靶向治疗；至年2月复查疾病进展（新发现寡病灶），临床PFS获益达11个月。
年3月胸部CT平扫
年10月胸部CT平扫
年3月肿瘤四项
年2月肿瘤四项
参考文献：
[1]Moketal.OsimertiniborPlatinum-PemetrexedinEGFRTM-PositiveLungCancer.NEnglJMed.;:–.
[2]Jean-CharlesSoria,etal.OsimertinibinUntreatedEGFR-MutatedAdvancedNon-Small-CellLungCancer.NEnglJMed.;(2),-
[3]LBA5_PR-Osimertinibvs