妇科肿瘤论坛
妊娠滋养细胞疾病诊治进展学习班
—从临床病理到MDT多学科诊疗
GTNMDT临床案例实训
此次妊娠滋养细胞肿瘤六方MDT巅医院向阳教授和复医院鹿欣教授、周先荣教授共同担任主席。中国医院李秀琴教授团队、浙医院吕卫国教授团队、医院姜洁教授团队、医院万希润教授团队、医院尹如铁教授团队以及复医院鹿欣教授团队各提出了1例疑难GTN病例参加此次多学科讨论。各个病例虽病情危重，但通过妇瘤医生、影像科医生、病理医生、介入科医生、疼痛科医生以及内外科医生的协同合作，均得到了满意的病情控制或治愈，充分体现了多学科合作在疑难危重GTN疾病诊治中的重要性。此次6家医疗中心分享的案例代表了国内GTN治疗的最高水平，给国内同行提供了很好的经验借鉴，也开阔了大家的诊疗思路。
专题讲座
谢幸教授：GTN分类系统的争议与展望
浙江大学医院院长谢幸教授带来了主题为GTN分类系统及其争议与展望的精彩报告。
由于GTN疾病具有特殊的生物学行为，因而有其独立于解剖学分期以外的预后分类系统，这主要用于预测疾病对化疗药物的敏感性。谢教授首先回顾了分类系统的发展历史，从年的宋式分期到年的FIGO分类系统，他详细讲解了GTN分类系统评分参数的演变历史。
虽然FIGO评分系统应用最为广泛，但仍存在很多争议。首先，分层是否合理？谢教授引用一项FIGO分类和日本分类的比较研究，发现对FIGO评分5-6分者进一步分层是必要的，用于指导5-6分的绒癌是单药还是联合化疗。另外，FIGO系统包含8个参数，是否有其中的非独立的、并非真正影响预后的参数？是否能够简化评分系统？谢教授引用了3项相关研究探究是否可以简化分类参数。最后，谢教授对GTN分类系统的未来研究方向进行了展望，指出分子诊断技术、HCG动态水平、超声特征等可能为完善分类系统提供更多的证据。
向阳教授：滋养细胞肿瘤的治疗进展
中国医学科学院中国协和医科大学医院向阳教授带来了主题为“滋养细胞肿瘤的治疗进展-从中国经验到国际指南”的精彩报告。
向阳教授首先提出了滋养细胞肿瘤的现状与挑战，主要包括化疗方案的选择及化疗耐药问题，以及治疗的规范性、新方法、新靶点。同时他分析了根据目前FIGO临床分期与预后评分系统选择化疗方案存在的问题。随后，向阳教授主要从以下2个方面进行了介绍：1）低危滋养细胞肿瘤化疗应分层处理，FIGO强调对于低危GTN患者采用单药化疗的方式。几项RCT研究提出预测单药化疗耐药的因素包括非葡萄胎妊娠、病理诊断为绒癌、治疗前HCG水平高及预后评分分值高；英国Charring-cross医院的研究提示MTX单药化疗的成功率随FIGO评分升高而下降，美国西北大学滋养细胞疾病中心提出绒癌、治疗前HCG水平高及预后评分分值高是单药耐药的相关因素；英国Sheffield滋养细胞疾病中心建议FIGO评分系统的低高危分界由6分改为5分，β-HCG＞IU/L的权重由4分改为6分。向阳教授指出：对于低危GTN患者应充分结合指南规范和临床经验的基础上治疗个体化，一线单药可选择MTX、Act-D或5-FU，目前证据更倾向于Act-D；对于存在以下情况者，应直接应用联合化疗更为合适：治疗前β-HCG＞IU/L；绒毛膜癌；FIGO评分＞4分。并提示FIGOGTN指南更新正在修订中，预计年底即将发布。2）复发耐药性滋养细胞肿瘤的综合治疗策略：此类治疗主要包括补救性化疗、手术治疗、免疫治疗和靶向治疗，强调手术在耐药与复发患者的治疗地位，总结出了耐药性GTN手术指征及手术时机的选择，并提出如何确定耐药病灶是关键，同时免疫检查点抑制剂在难治性GTN中的应用前景。向阳教授指出耐药或复发GTN病例以治愈为目的，化疗方案应个体化选择，强调适时联合手术治疗，免疫检测点抑制剂为难治复发患者提供了新的治疗选择。
周先荣教授：中间型GTN的病理进展
复医院病理科主任周先荣教授聚焦滋养细胞肿瘤病理学诊断进展，带来了精彩的报告。
周教授首先从滋养细胞的分化过程讲述滋养细胞肿瘤的发生和分类。合体滋养细胞和中间型滋养细胞由有干性的细胞滋养细胞分化而来。中间型滋养细胞发生恶性转化形成PSTT或ETT；而细胞滋养细胞发生恶性转化形成含有三种滋养细胞成分的恶性肿瘤则诊断为绒癌。利用滋养细胞的免疫标记物，可对三种滋养细胞进行区分。而三种滋养细胞的含量比例，决定了GTN的生物学行为特点。
周教授通过丰富的病理图片，举例说明滋养细胞肿瘤病理诊断的困惑。简单化的滋养细胞分化界定和滋养细胞肿瘤的分类掩盖了肿瘤组织细胞成分层面的复杂性。周教授提出，基于细胞组成比例的精准病理学诊断，以及新的化疗敏感性预测分子标志是未来的探索方向，有望指导临床制定更合理的治疗方案。
最后，周教授指出，我们可能低估了非妊娠相关滋养细胞肿瘤的发生。分子生物学、影像学研究有可能提高这部分病例的检出率，并指导制定针对性的治疗策略。
吕卫国教授：持续低水平HCG升高的诊治
浙江大学医院吕卫国教授聚焦“持续低水平HCG升高的诊治”，给我们带来了一场精彩报告。持续性低水平HCG升高在第十一届世界滋养细胞疾病学术大会上首次报道，主要特点有三个：1）血清HCG持续呈低水平升高（HCG水平一般低于IU/L）、可持续3个月-10年；2）体格检查及影像学检查未发现肿瘤存在；3）多数病例确诊前多接受过治疗（化疗及手术），但不能使血清HCG水平降低。持续低水平HCG升高分为假性低水平HCG升高和真性低水平HCG升高。其中假性低水平HCG升高患者的特点有如下四点：不同药盒测定值相差5倍以上；血清HCG阳性，而尿中测不到；血清中不存在的HCG成分（核心片段）也呈阳性；使用嗜异性抗体阻断剂能够避免或限制假性低水平HCG升高。吕教授接下来分享了2例病例以加深大家对假性低水平HCG的认识。真性低水平HCG升高分以下三种情况：1）静止期滋养细胞疾病；2）无法解释的HCG升高；3）垂体来源。吕教授对每类的特点和转归进行了详细讲解，并通过临床病例加以阐述。吕卫国教授指出持续性低水平HCG升高的鉴别诊断包括PSTT、ETT、异位分泌HCG的肿瘤，分享了相关的病例和国内外的相关研究。最后，吕卫国教授总结了持续性低水平HCG升高诊治要点和诊治流程，并指出对低水平HCG升高患者，应全面检查、仔细甄别、定期长程随访，以明确HCG升高原因，及时发现病情变化。
万希润教授：滋养细胞疾病的肺转移问题
医院妇产科万希润教授为我们带来关于“滋养细胞疾病的肺转移问题”的精彩报告。万教授针对临床中GTN肺转移的四个常见问题进行了一一阐述。
首先，肺转移的评估与监测包括CT和胸片两种影像学方法，而CT和胸片不符合率达62.2%。万教授建议有条件者最好在诊断葡萄胎后，即做肺CT。
关于葡萄胎肺转移问题，医院葡萄胎良性肺转移患者的临床特点和适宜诊治方法的回顾性研究指出，不是所有葡萄胎肺转移都是恶性的。良性肺转移的突出特点在于血清HCG水平呈持续下降状态，随着HCG水平的降低，肺转移逐渐变小乃至吸收。
对于化疗后肺部残余病灶是疤痕还是未愈的问题，万教授指出应根据HCG水平进行判断。对于HCG正常患者，因肺部残余疤痕而过多给予化疗是完全不必要的。
对于肺部性质不明的肺结节，万教授指出医生应亲自阅片，不要依赖检查报告，对病灶进行动态观察。随HCG变化而变化的病灶是监测与处理的重点。
通过万教授的讲解，我们对GTN肺部转移相关问题有了更清晰的认识。
孙莉教授：GTN超声影像特征和鉴别诊断价值
复医院孙莉教授以“GTN超声影像特征和鉴别诊断价值”为主题作出了精彩演讲。孙莉教授首先介绍超声形态对GTN的诊断可以提供不错的敏感性，但特异性差。作为超声科医生，应着重注意病变形态的描述，包括子宫大小、孕囊、宫腔回声和植入部位、病灶血供情况、血管形态、周围组织血供情况等。对于不典型病灶，应着重对形态变化进行对比，