1.1药物简介：
易瑞沙、特罗凯是一类靶向EGFR的小分子酪氨酸激酶抑制剂，该类药物通过阻断表皮生长因子受体（EGFR）的激酶活性而抑制其磷酸化和下游信号传导，从而起到抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞的增生、分化同时也能增加化疗和放疗的抗肿瘤疗效。
年FDA批准易瑞沙用于非小细胞肺癌的二线治疗；
年FDA批准特罗凯用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移的非小细胞肺癌。
1.药物相关基因：
临床试验表明易瑞沙和特罗凯仅对10-30%的NSCLC病人有显著疗效。进一步的研究发现EGFR,BRAF等基因突变与NSCLC靶向治疗的疗效具有相关性，EGFR突变阳性的患者对药物敏感。因此，EGFR,BRAF基因突变对于指导NSCLC病人临床用药具有重要的参考价值。
1..1EGFR
人表皮生长因子受体，原癌基因c-erbB1的表达产物，属于受体酪氨酸激酶家族成员。EGFR主要位于细胞膜表面，通过与配体的结合激活自身酪氨酸磷酸化，自磷酸化促进下游信号传导途径，包括MPAK，PI3K和JNK通路等，诱导细胞增殖，分化等。在许多实体肿瘤中存在EGFR的突变或异常表达。临床研究表明EGFR突变阳性（18号外显子突变、19号外显子缺失、1号外显子突变）的患者对EGFRTKI敏感[1]，而野生型患者基本无效[]；0号外显子的突变（TM为主，插入突变）与EGFR-TKI继发性耐药性相关[3]；
1..KRAS
KRAS是细胞内信号传导通路中重要的“开关”,也是与人类肿瘤的发生发展关系最为密切，且与抗肿瘤药物疗效相关。研究显示，KRAS基因突变阳性时（KRAS突变与EGFR突变一般相互排斥），会导致EGFR-TKIs内源性耐药[4-6]。（NCCN）
1..3BRAF
BRAF为原癌基因,编码丝/苏氨酸特异性激酶，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的转导因子，参与调控细胞的生长、分化和凋亡等。研究表明，在多种人类恶性肿瘤中，如恶性黑色素瘤、结直肠癌、肺癌等，均存在不同比例的BRAF基因突变，66%恶性黑色素瘤和15％的结肠癌中BRAF基因存在体细胞错义突变。大约80-90%的BRAF突变发生在15号外显子的核苷酸上，T突变为A，导致其编码的谷氨酸由缬氨酸取代(VE)。突变后的BRAF激酶处于持续活化状态，使细胞持续增殖，从而演化为癌细胞。
研究发现,BRAF基因突变的患者接受EGFR-TKI药物治疗的有效率低。而且，BRAFVE突变可导致部分KRAS基因野生型患者对EGFR-TKI（厄洛替尼或吉非替尼）及EGFR单抗药物（西妥昔单抗或帕尼单抗）治疗不敏感[7,8]，因此检测肿瘤患者BRAF基因突变情况对于指导EGFR-TKI的靶向用药有重要意义。
1..4其它基因
除此之外,EGFR下游的基因PIK3CA等，其突变也可能引起EGFR-TKI的耐药；MET的扩增或是表达量上升均可能导致肿瘤产生药物抗性[9-13]。
克唑替尼（crizotinib）.1药物简介：
克唑替尼是靶向ALK/MET的小分子酪氨酸双激酶抑制剂，该药物以ATP竞争的方式，结合并抑制ALK激酶及ALK融合蛋白。此外，克唑替尼还抑制MET激酶，阻断细胞内信号转导，从而抑制癌细胞的增殖。FDA于年批准克唑替尼用于治疗ALK阳性的局部进展或晚期非小细胞肺癌。
.药物相关基因：
ALK，ROS1基因重排，MET扩增的检测将帮助患者确定是否可从克唑替尼治疗中获益。
..1ALK
ALK基因重排发生于3%-7%的NSCLC，更多见于非吸烟的较年轻腺癌患者，通常与EGFR或KRAS突变的发生互相排斥。目前已有多种类型的ALK融合基因被报导，以EML4-ALK为主[14]。EML4-ALK融合基因可见于多种肿瘤，例如间变性大细胞淋巴瘤、成神经细胞瘤和NSCLC等。根据EML4基因断裂点的不同，EML4-ALK融合基因至少有10种。EML4-ALK融合基因通过融合伴侣的胞外螺旋结构域，使两个EML4-ALK分子的激酶区相互结合，形成稳定的二聚体，通过自身磷酸化活化下游MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT3等通路，从而引起细胞向恶性转化。阳性的NSCLC患者，克唑替尼显示出了显著的治疗活性，可显著延长患者的生存期（7.7月vs3.0月）[15]。
尽管ALK阳性肺癌患者的获益明显，但这部分患者往往在1-年内出现克唑替尼耐药，且中枢神经系统的复发进展较为常见。ALK激酶区域的突变及ALK融合基因拷贝数增加与克唑替尼的继发性耐药相关[16]。除此之外，信号旁路的激活（如EGFR信号通路）与克唑替尼的继发性耐药相关[17]。
..ROS1：
ROS1基因重排发生于约%的肺癌患者中。与ALK融合基因类似，多发生于非吸烟的较年轻腺癌患者，且与EGFR或KRAS突变的发生互相排斥。ROS1重排包括：SLC34A-ROS1,CD74-ROS1,EZR-ROS1等。临床研究显示，ROS1基因重排对克唑替尼敏感[18]。NCCN指南中亦指出，ROS1基因突变阳性的患者可使用克唑替尼[19]。(NCCN)
..3MET:
MET是肝细胞生长因子（HGF）的受体，由原癌基因c-Met编码，是一种酪氨酸激酶受体，MET信号通路在细胞迁移、凋亡和分化方面都发挥重要作用，可促进肿瘤细胞形成更具侵略性的细胞表型，增强肿瘤细胞的存活、浸润和侵袭能力。在未经治疗的非小细胞肺癌中约有-4%的MET基因的扩增，临床研究显示，具有MET基因扩增的非小细胞肺癌患者对克唑替尼可能敏感[0]，非小细胞肺癌NCCN指南中指出，当患者具有驱动基因的变异如：MET基因扩增，可考虑使用克唑替尼。（NCCN）
3西妥昔单抗（Cetuximab）3.1.药物简介：
西妥昔单抗是靶向EGFR的单克隆抗体类药物，可与细胞表面的EGF受体特异性结合，并竞争性阻断EGFR和其他配体的结合，抑制酪氨酸激酶活性，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡。
FDA于年批准西妥昔单抗单用或与伊立替康联用于表皮生长因子（EGF）受体过度表达的，对以伊立替康为基础的化疗方案耐药的转移性结直肠癌的治疗。非小细胞肺癌NCCN指南指出，西妥昔单抗联合化疗用于晚期非小细胞肺癌治疗。
3.药物相关基因：
非小细胞肺癌的NCCN临床指南中明确指出在使用西妥昔单抗前，必须检测RAS基因的状态。
3..1.RAS:
RAS原癌基因，包括HRAS,KRAS和NRAS,是细胞内信号传导通路中重要的“开关”。其中KRAS基因与人类肿瘤的发生发展关系最为密切，且与抗肿瘤药物疗效相关。RAS蛋白位于细胞膜内侧，在传递细胞生长分化信号方面起重要作用。正常情况下，RAS蛋白通过GDP/GTP之间的转换来实现下游信号通路的调控。而突变的RAS蛋白不依赖上级信号的刺激，处于与GTP持续结合的状态，导致下游的信号通路异常活跃，从而促进细胞的生长与增殖。非小细胞肺癌统计显示，约5%的腺癌患者携带KRAS基因突变。KRAS变异与吸烟史相关，与KRAS野生型患者相比，突变携带者具有更短的生存时间，与患者的不良预后相关。临床研究显示，具有KRAS突变的NSCLC患者对EGFR-TKI治疗不敏感。结直肠癌NCCN临床指南中明确指出在使用西妥昔单抗（或帕尼单抗）前，必须检测RAS基因的状态，仅野生型患者能从上述药物中获益（NCCN）。但NSCLC患者使用西妥昔单抗的临床研究显示，KRAS突变状态与西妥昔单抗的疗效无关[1,]。
4阿法替尼（afatinib）4.1药物简介：
阿法替尼,靶向EGFR/HER小分子酪氨酸激酶的不可逆抑制剂，作为第二代高效双重非可逆性的酪氨酸激酶抑制剂，可同时抑制EGFR和HER两种受体，共价结合EGFR、HER的激酶区域，不可逆的抑制酪氨酸激酶的自磷酸化，导致下游信号通路的下调，抑制肿瘤细胞的增殖和生长。年7月15号，FDA批准用于EGFR突变阳性的非小细胞肺癌治疗。
4..药物相关基因：
研究表明，EGFR/HER突变状态与阿法替尼的疗效相关。
4..1.EGFR/HER:
EGFR/HER，人表皮生长因子受体家族成员，属于受体酪氨酸激酶。通过受体与配体结合，或受体间形成同源或异源二聚物，诱导酪氨酸激酶活化，从而引起细胞内信号级联反应，导致下游信号分子的激活，刺激细胞的增殖、分化及肿瘤的形成。临床研究表明，EGFR突变阳性(18号外显子突变G、19号外显子缺失，1号外显子LR、L突变)的患者对阿法替尼敏感[3]；HER基因外显子0号激酶区域插入突变与第一代EGFR-TKI的原发性耐药相关[4]，但具有该突变的患者对阿法替尼敏感[5]。同时，HER基因过表达的非小细胞肺癌细胞系对阿法替尼敏感[6]；临床Ⅱ期实验结果显示针对既往接受过曲妥珠单抗或化疗的HER阳性乳腺癌患者显示了抗肿瘤活性[7]。
1.Yeh,P.s.u.p.1./.s.u.p.,etal.,DNA-MutationInventorytoRefineandEnhanceCancerTreatment(DIRECT):a
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.Garassino,M.C.s.u.p.1./.s.u.p.,etal.,Erlotinibversusdocetaxelassecond-linetreatmentofpatientswith
advancednon-small-celllungcancerandwild-typeEGFRtumours(TAILOR):arandomisedcontrolledtrial.Lancet
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3.Ma,C.s.u.p.1./.s.u.p.,etal.,TMandacquiredresistanceofEGFRTKI:aliteraturereviewofclinicalreports.
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DX-OTP-S03V1.0
深圳华大临床检验中心
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5.Eberhard,D.A.s.u.p.1./.s.u.p.,etal.,MutationsintheepidermalgrowthfactorreceptorandinKRASare
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andin