袁莹萍 石德顺 *伟俊 邱懿德 彭巍炜 何艳萍
医院超声诊疗中心医院皮肤病诊疗中心
摘 要
目的 探讨肺周围型病变性质对超声引导下经皮肺穿刺活检术的穿刺成功率及诊断准确率的影响。
方法 回顾分析经超声引导下经皮肺穿刺活检术的例患者。根据最终病理结果及临床转归将例患者分为良性病变组、恶性病变组，比较两组之间穿刺成功率及诊断准确率。
结果(1)恶性病变组穿刺成功率(97.5%)及诊断准确率(%)较良性病变组穿刺成功率(93.0%)及诊断准确率(90.9%)高，两者差异有统计学意义(P＜0.05)；(2)恶性病变组超声引导下穿刺活检病理存在假阴性结果。
结论 超声引导下肺穿刺活检术是诊断肺周围型病变有效、准确的方法，病变性质可影响穿刺成功率及诊断准确率。
关键词超声引导下穿刺活检 肺周围病变性质 穿刺成功率 诊断准确率
肺周围型病变复杂多样，尽早明确诊断对临床非常重要。超声引导下肺穿刺活检术是诊断肺部病变的重要方法［１］。该方法穿刺成功率及诊断准确率受诸多因素影响，病变性质对其是否有影响报道较少，为此本研究做出回顾性分析进行探讨。
资料与方法
１．研究对象
选择年1月至年10月行胸片或胸部CT检查为肺部周围型病变，经增强CT、痰细胞学检查等均不能得到明确诊断后行超声引导下肺穿刺活检术，并能够查阅全部临床资料，获取手术病理及最终临床转归的患者例。患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、发热等临床症状。病变最大直径8～ｍｍ，贴近胸壁，病灶前方没有大血管及骨骼遮挡。男例，女例，年龄15～89岁，平均58.32岁。
２．仪器与方法
(1)仪器 使用ALOKAα10和GELogiq9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5~7.0MHz、2.5~6.0MHz。使用巴德自动活检枪，16G或18G切割针。
(2)穿刺方法 术前检查血常规、凝血功能，根据病变位置，选择合适体位。常规消*铺巾，用2％利多卡因1～2ml局部麻醉，病变在超声下清晰显示时确定最佳穿刺点和入路途径，嘱患者屏气，快速进针活检并退出穿刺针，取出标本放入10％甲醛固定后送病理检查。嘱患者卧床休息，监测生命体征，观察有无并发症的发生并及时处理。
(3)分组方法 将例患者肺周围病变分为良性病变组及恶性病变组。分组方法：①行手术者，以手术病理为最终标准，良性分为良性病变组，恶性分为恶性病变组；②未行手术者，以抗炎或抗结核等治疗12个月后复查胸片、CT或者PET-CT等影像学检查示病变缩小、消失或无变化者分为良性病变组，病变增大或其他器官及淋巴结转移者分为恶性病变组。经超声引导穿刺活检以取材能满足病理切片及诊断为穿刺成功，以取材获得少量肺组织或肌性组织，需重新活检为穿刺失败；以穿刺活检病理诊断与手术病理或临床转归相符为诊断准确，不符为诊断不准确。
３．统计学方法
使用SPSS13.0进行统计分析，χ2检验比较良性病灶组与恶性病灶组穿刺成功率与诊断准确率，并计算超声引导下经皮肺穿刺活检术病理诊断灵敏度、特异度、假阴性率及假阳性率。以P＜0.05差异有统计学意义。
结
果
１．穿刺诊断与最终病理诊断结果的比较
本研究例，良性病变组例，恶性病变组例。穿刺成功者例，成功率为96.0％，其中有24例出现假阴性结果，无假阳性结果。超声引导下肺穿刺活检诊断准确率96.8％、灵敏度95.2％、特异度％、阳性预测值％、阴性预测值90.9％，结果见表１。
２．超声引导下肺穿刺活检术获得准确病理类型
诊断者例：腺癌例，鳞状细胞癌例，小细胞癌25例，大细胞癌6例，间叶源性肿瘤16例，转移癌34例，其他类型恶性肿瘤41例，肺炎例，结核93例，肺真菌病10例，炎性假瘤3例，孤立性纤维瘤4例。
３．良恶性病灶穿刺成功率及诊断准确率的比较
恶性病灶穿刺成功率97.5％（/）高于良性病灶穿刺成功率93.0％（/），两者经χ2检验得χ2＝8.，P＝0.，差异有统计学意义。恶性病灶诊断准确率％（/）高于良性病灶诊断准确率90.9％（/），两者经χ2检验得χ2＝44.，P＝0.，差异有统计学意义。
讨
论
超声引导下经皮肺穿刺活检术是诊断肺周围型病变安全、有效的技术，可以明确病变性质和病理分型，能为临床决策及治疗方案的制定提供可靠依据［２］。本研究中有76例良性病变患者，病变在影像学下表现不典型，呈现毛刺、分叶及浸润性等表现，经抗生素治疗效果不显著，临床无法明确其性质，经皮肺穿刺活检获得组织病理学诊断为曲霉菌病、结核等，经临床抗真菌、抗结核治疗后明显好转，避免了手术的风险。
刘连凤等［３］研究显示病变性质是影响穿刺活检术诊断准确率的一个显著因素，本研究中恶性病变组穿刺成功率、诊断准确率明显高于良性病变组，也证明病变本身的性质会影响超声引导下穿刺活检术的穿刺成功率和诊断准确率。恶性病变是由肿瘤细胞无限增殖形成的，多质地硬，穿刺时多能取到完整组织条，满足病理诊断需要。良性病变如：炎性假瘤、肺结核、肺真菌病等为炎性细胞浸润肺组织，质地较疏松，穿刺针切割到的组织多为碎屑组织，难以满足病理诊断需要［４］；另外活检枪具有弹枪式结构，在到达外套管针尖部位后，能够通过纤细的弹枪继续前进1～2cm，再加上良性病变质地较软，穿刺枪激发穿刺针后因阻力较小，穿刺针射程可能更远，常常取到小病灶远处正常肺组织，导致穿刺失败。因此恶性病灶的穿刺成功率要高于良性病灶。病变的性质由组成细胞决定，恶性肿瘤细胞体积大、形态不规则、核大深染、核仁突出等表现使得病理医师容易辨认，同时结合免疫组化等技术就能明确肿块的病理类型；良性病变常见有：(1)炎性病变病理可见淋巴细胞、组织细胞等炎细胞及增生柱状上皮细胞混杂分布；(2)结核病理可见组织细胞、朗格汉斯巨细胞及上皮样细胞组成的肉芽肿，中间一般可见干酪样坏死，抗酸染色可见抗酸杆菌；(3)炎性假瘤病理可见淋巴细胞、组织细胞等炎细胞，纤维细胞、增生的胶原及增生柱状上皮细胞，根据浸润的细胞及间质成分可分为淋巴细胞为主型、纤维增生型、混合型。良性病灶组织类型多样，内均可见多种炎细胞混杂，即使结合特殊染色及培养等技术有时都难以做出明确的诊断。因此，恶性病变的诊断准确率要高于良性病变。
本研究中24例经超声引导下穿刺病理诊断为良性者最终手术病理为恶性病变，提示存在假阴性结果，究其原因：(1)患者不能配合屏气或操作技术不熟练使针尖偏离目标［５］；(2)对小病灶穿刺时针尖划伤周边正常肺泡［６］，气体外溢遮挡病灶（图1～2）；(3)为避开大病灶中心坏死区对周边炎性组织取材；(4)恶性病灶压迫并阻塞支气管，产生炎症将肿块隐藏其中，穿刺时取到周边炎性组织。对于较大病灶或隐藏于炎性病变中的病灶行术前超声造影，通过分辨病变不同区域灌注情况，有助于明确取材位置，是增加诊断阳性率的关键［７］。
病灶清晰可见
图１ 小病灶穿刺前二维超声图
病灶被受损肺泡外溢的气体遮挡
图２ 小病灶穿刺后二维超声图
为提高经皮肺组织穿刺活检的穿刺成功率及诊断准确率，在实际操作中应注意以下几点：(1)术前与患者充分沟通，使患者呼吸配合；(2)提高术者操作技巧，减少不必要的人为误差；(3)观察每次取得的标本，对不完整或碎屑组织应再次进行取材，以满足病理诊断；(4)术前进行超声造影，明确病灶坏死范围，甄别隐藏于肺实变中的可疑病灶，在穿刺过程中尽量避开造影剂无灌注区域，选择活性病变部位进行多点穿刺取材。
结
论
超声引导下经皮肺穿刺活检术的穿刺成功率及诊断准确率较高，是诊断肺周围病变的有效、准确方法，病变本身的性质会对穿刺成功率及诊断准确率产生影响，通过提高穿刺技巧及应用超声造影能够提高穿刺成功率及诊断准确率。
参考文献
MEENAN,BARTTERT.Ultrasound-guidedpercutaneousneedleaspirationbypulmonologists:astudyoffactorswithimpactonproceduralyieldand