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影像与临床资料
群内精彩发言
joyzhy:青年男性，前上纵隔占位，一般1淋巴瘤2生殖细胞类3胸腺肿瘤。淋巴瘤缺少结节感，病变左侧胸膜有侵犯，淋巴瘤少见，但是LDH高，需要考虑。2生殖类，精原细胞瘤，年龄符合，较大，坏死符合，容易侵犯胸膜符合。需要考虑。3胸腺类，一般偏侧，年龄较大，临床一般有重症肌无力。最后精原细胞瘤淋巴瘤胸腺癌一切∮随缘:前纵隔中线肿块，向两侧生长，边界清楚、光滑，病变延血管间隙生长，包绕血管，平扫密度均匀，增强后可见低密坏死，坏死边界清楚，右肺胸水，右侧纵隔胸膜增厚，心包积液，年轻男性，实验室LDH升高，考虑:淋巴瘤(T淋巴母细胞瘤)，鉴别精原细胞瘤采莲:中年男性，反复咳嗽一年半，前纵隔肿块，基本居中，稍偏右侧，上腔静脉受压变窄，气管，左右主支气管受压变窄，肿块内有坏死，没有钙化，心包积液，并右侧胸腔积液，血LDH升高，考虑淋巴瘤可能性大，鉴别生殖源性肿瘤？杨庆池:青年男性，前纵隔巨大软组织肿块，密度不均匀，增强扫描轻中度强化，其内见片状无强化区。临近血管推压移位。实验室检查VEGF升高，支持恶性肿瘤。考虑淋巴瘤可能，鉴别胸腺癌与生殖细胞肿瘤。小赵:前纵隔巨大分叶状软组织肿块，边界清楚，内部密度不均匀，见低密度坏死区，未见钙化及脂肪密度，增强扫描轻度强化，邻近大血管及纵隔其他结构明显受压后移，与大血管分界不清，心包及胸腔积液。年轻男性，LDH轻度增高，考虑精原细胞瘤。要是有AFP和HCG检查值就完美了。宇宙:年轻男性，28岁，前纵隔不规则肿块，无明显分叶，包绕纵隔大血管，两者脂肪界面消失，邻近结构受压移位，不均匀强化，中心坏死，边界清，心包积液，右侧胸水，考虑淋巴瘤，鉴别生殖细胞瘤杨丽:男性28岁，前纵隔肿块，血管受压为主，侵犯不明确，坏死边界较清晰，考虑生殖细胞瘤，鉴别淋巴瘤，胸腺瘤。红日东升:青年男性，咳嗽一年半。前纵隔肿块，骑跨、压迫大血管，没见坏死，界清，实性部分延迟均匀强化，内乳淋巴结未见增大。邻近肺组织受压，未见明显侵犯。双侧胸腔积液。考虑恶性，生殖细胞肿瘤，鉴别淋巴瘤。王秀仙:前纵隔巨大肿块，肿块沿着左侧纵隔间隙延伸到左侧锁骨上区，肿块边缘分叶，密度不均，其内可见大片低密度坏死，坏死边缘清晰，实性区强化均匀，右侧肺组织受压不张，心脏大血管受压后移，肿块右前方可见少量积液，心包积液，右侧胸腔积液。年轻男性，LDH轻度增高，首先考虑前纵隔淋巴瘤，鉴别精原细胞瘤。精原细胞瘤坏死少，淋巴瘤可以沿着纵膈间隙向上蔓延。丽:青年男性，前中纵隔占位，呈不规则型，边缘膨隆分叶，内密度混杂，邻近气管及血管受压推移，增强后呈不均匀强化，内低密度影无强化，双侧胸腔及心包积液，考虑恶性，胸腺癌年龄不符合，淋巴瘤未见淋巴结肿大，考虑精原细胞瘤可能大张小兵:年轻男性，前纵隔大肿块，常规生殖细胞瘤、淋巴瘤，邻近血管推移为主，未见包绕，不支持淋巴瘤倾向生殖细胞瘤，结合年龄及大囊变，猜内胚窦瘤，建议HCG、AFP明确。毛勤香:年轻男性，28岁，前纵膈大肿块，内有囊变坏死，增强扫描轻中度不均匀强化，两侧胸膜腔和心包少量积液，定性恶性，淋巴瘤胸水少见，但后期压迫引流可以导致，胸腺瘤年龄偏轻，偏侧性不明显，先靠后，生殖细胞瘤年龄符合，临床没提AFP等检查，一般内胚窦瘤和精原细胞瘤AFP会高，综合考虑，生殖细胞瘤＞淋巴瘤＞胸腺瘤火焱:青年男性，前纵膈占位，常规考虑精源细胞瘤和淋巴瘤鉴别，里面有裂隙样坏死，血管推移为主，未见血管包埋，精源细胞瘤大于淋巴瘤尘缘:胸腺癌，年龄太小了，淋巴瘤影像表现不支持。所以直接秒精原细胞瘤。王崇*:年轻男性，28岁，胸腺瘤排除，前纵隔大肿块，常规生殖细胞瘤、淋巴瘤，邻近血管推移为主，未见包绕，内部坏死较大，没有明显结节感，不支持淋巴瘤，倾向生殖细胞瘤，再往后就不会了。一米阳光:年轻男性，前纵隔不规则肿块，纵隔大血管向后推移，与周围间隙不清，内部密度不均，增强不均匀强化，心包积液，右侧胸水。考虑生殖细胞瘤，鉴别淋巴瘤弯弓射大雕:年轻男性，前纵隔占位，双侧生长，边界清晰光整，平扫均一，增强不均，有坏死，坏死边界清楚及胸水，LDH升高，考虑恶性，精原细胞瘤首选，鉴别生殖细胞瘤良孑:年轻男性，纵隔巨大肿物，坏死边界不清，有胸水及心包积液，考虑精原细胞瘤尘缘:VEGF内皮生长因子.9，明显增高，心包积液和胸腔积液，也支持精原红星:青年男性，前纵隔肿块，骑跨、压迫大血管，具备侵袭性，考虑恶性，生殖细胞肿瘤，鉴别淋巴瘤，胸腺瘤。
南边老师讲解及观点
看片就像一场考试一、简单题定位：1、解剖位置：很明确，前纵隔（即胸骨后表面到心包和大血管前表面之间），沿着左侧前纵隔间隙延伸到左侧锁骨上区；向两侧生长，以右侧为著；2、与邻近结构的关系：部分包绕血管；邻近大血管及纵隔其他结构明显受压后移，左心房受压明显。脂肪间隙消失，与邻近血管分界不清。其它改变：胸腔及心包积液（可能因肿块侵犯心包或肿块压迫血管及淋巴管造成回流受阻引起）二、中档题定性：1、一般性质：平扫呈混杂等、稍低密度，增强轻中度强化，其内有无强化坏死区，坏死边界清楚。提示为软组织肿块，肿块内有坏死，且坏死较彻底，肿块血供一般；2、良恶性：前纵隔巨大肿块，内部密度不均匀，有坏死，坏死内部清楚，分叶，与邻近结构边界不清，提示恶性；三、难题定病理：28岁男性，常规：生殖类肿瘤，实性较多，精原细胞瘤首选；淋巴瘤其次，再就是胸腺癌、脂肪肉瘤；精原细胞瘤：28岁男性，实性成分多，易侵犯胸膜，实性成分强化偏弱符合，但其多为裂隙样坏死，常伴AFP、HCG的升高，此病例没给出；淋巴瘤：病灶较大及边界较清楚的坏死支持，胸膜受侵但无结节、血管包绕不明显，且多结节融合感不明显，此病例表现不典型；胸腺癌或侵袭性胸腺瘤：为前纵隔好发肿瘤，需常规纳入鉴别，但其好发年龄偏大，临床上有重症肌无力提示本病，此例无相关信息。脂肪肉瘤：低分化的脂肪肉瘤可以有此CT表现，但无脂肪密度，发生于前纵膈的几率低。作为一个考试高手，我们把该拿下的题目拿下，在此基础上冲刺难题，才能稳健地交出一份高分卷。
病理结果
纵隔肿瘤的影像与临床
对于纵隔肿块，我们能做些什么？
大小及其占位效应的描述：往往决定其对周围结构的压迫程度，而压迫是产生症状的主要原因。上腔静脉受压常表现为头、颈、上肢的水肿和发绀等，上腔静脉压迫或闭塞时，因有可能妨碍经上肢或颈部重要输液到达心脏，切除术前务必要经下肢静脉穿刺行中心静脉置管；气管受压常表现为刺激性咳嗽、喘鸣、窒息，受压明显者会造成气管扭曲，对气管插管造成困难，以至于只有在直视下才能安全插管，当患者处于肌松状态，肿块的压迫会致使气管塌陷而患者无法通气；食管受压造成吞咽困难；神经受压造成声音嘶哑、呕心、呕吐、horner综合征等等；是否产生临床症状对于是否对良性肿块进行干预或切除至关重要；无症状者往往可以考虑随访，有症状或者症状明显者则需要手术切除。另外，微创术式一般只用于＜4-5cm肿块。
位置的描述：肿块的位置往往决定其手术、活检方式的选择，以及取得病理结果前对肿块性质的推测，如前纵隔及后纵隔往往可在CT引导下取活检；紧邻气道的肿块可使用支气管内超声引导下的活检；如肿块位于胸骨后，可选前纵隔切开术取活检，其方法能有效避开胸膜腔，降低术后气胸、胸腔积液及留置胸管风险；大多数跨过中线的前纵隔肿块需切开胸骨才能显露，如果只延伸到一侧胸腔，则用半蚌式切口；中后纵隔肿块的标准术式是做胸廓切口；而对肿块邻近结构的描述则有助于手术中的细节的预判。前纵隔常见肿瘤：胸腺瘤、畸胎瘤/生殖细胞肿瘤、淋巴瘤及胸内甲状腺或异位甲状腺；中纵隔最常见肿块为淋巴结肿大，支气管囊肿亦可见；后纵隔肿块常见于神经源性肿瘤等。另外位于前、后纵隔肿块产生症状时往往较晚，而中纵隔则能较早出现症状。CT可满足大部分时候对肿块位置的信息要求，必要时也可做胸部和/或心脏门控MRI检查，特别是巨大的前纵隔肿块；当然，文字的描述总有其限制，后处理及三维成像形象具体地显示其解剖位置。对肿块一般性状的描写：常常决定手术和穿刺的细节，如肿块整体的密度较高、甚至出现大片钙化，往往肿块较硬，反之则软；肿块边界清晰、有包膜、周围脂肪间隙存在，往往提示能完整彻底地切除，而边界不清，无包膜，脂肪间隙消失、与周围结构分界不清，常提示切除易残留，复发；肿块内的囊变、液化及坏死明显常提示有肿块破溃的可能；肿块增强强化程度常提示血供是否丰富，从而预测手术切除或活检出血量。对肿块对邻近结构的侵犯及远处转移或淋巴结转移的描写：一旦发现，往往提示肿块恶性的可能性大；而侵犯周围结构的纵隔肿块常不适于微创；由于纵隔重要结构多，直接活检风险大，当发现远处转移灶时，优先对转移灶进行活检；如侵犯胸膜造成胸腔积液或胸膜转移，则有必要进行胸膜活检或穿刺抽液检查，可能取得肿块病理。对肿块良恶性的推测：根据肿块的一般性状推测其良恶性对疾病的发展的推测及治疗方式的选择有重要意义，如推测为恶性常提示肿块发展会比较快，需尽快处理，防止病情进一步恶化；而良性则可以期待，综合考虑治疗方法。对肿块病理的猜测：不同病理的肿块常常有其特征性影像表现，我们可以从这些特征表现中对肿块病理进行猜测；如畸胎瘤中的脂肪、牙齿、骨骼、毛发；淋巴瘤的冰冻纵膈，血管包绕征象；胸内甲状腺的与颈部甲状腺相延续；生殖细胞肿瘤常伴HCG，AFP的异常；胸腺瘤的重症肌无力等；因纵隔手术及活检风险较大，医院并不能及时有效地取得结果，这时影像对肿块病理的推测对临床试验性治疗方式的选择至关重要；在影像上怀疑为畸胎瘤时也可做手术切除，因为其有可能恶变，且一旦恶变，预后极差；当出现可以切除的前纵隔肿块，临床情形无法明确判断是胸腺瘤还是淋巴瘤时，便很难决定是否活检，如果怀疑淋巴瘤，最好活检确诊，确定病理类型从而决定放化疗的具体方法；但是一旦是胸腺瘤，活检可导致包裹的肿瘤播散，一旦播散，会让患者本来能通过手术治愈的情况转变为终身面临复发的危险。影像有望于对两者的判别提供参考；另外影像也可以对肿块活检部位提供意见，增加其活检取得病理标本的成功率。最后要说的是，医院的条件不同，擅长的地方也不一样，需要根据本院特点侧重性的描述，跟临床的沟通也至关重要。
影像的作用，超乎你想象。只要努力，就一定有收获。
参考文献
医学影像诊断学第3版人民卫生出版社
成人纵隔肿块评估CardiothoracicSurgery
编辑：刘朋杨新生
审核：徐晓
病例提供者：医院张红征
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