北京看白癜风好医院 http://www.bdfyy999.com/index.html在年世界肺癌大会（WCLC）的PL01全体会议上，加拿大多伦多玛格丽特公主癌症中心MingS.Tsao概述了世界卫生组织（WHO）关于胸部肿瘤分类第5版（WHO是目前公认的肺肿瘤分类方法）的关键更新，肺原位腺癌与非典型腺瘤样增生一样，归入腺体前驱病变范畴（也称为“腺体损害前病变”），被剔除出肺恶性肿瘤的范畴，即意味着单纯的肺原位腺癌不需要行切除手术。一、原位癌原位癌（crinomainsitu，CIS）是一个病理学概念，通常指癌变限于上皮层内(未突破基底膜)的早期癌，有时也称为上皮内癌。原位癌常见于鳞状上皮或尿路上皮等被覆盖的部位，如子宫颈、食管、皮肤、膀胱等处；也可见于发生鳞状化生的黏膜表面，如鳞化的支气管黏膜。患者一般在临床上可无特征表现，常由防癌普查发现。本病一般预后较好，如能及时进行手术切除可获治愈；若未能及时发现和治疗，则可能发展为浸润癌。部分原位癌也可较长期保持而不发展。二、肺癌肺癌，也称“支气管肺癌”“肺肿瘤”，是常见的恶性肿瘤之一。在临床上，肺肺癌包括原发性和继发性两种类型。肺原发癌是指一开始就出现在肺部组织的肿瘤。原发癌属于癌症早期，恶性程度较低。继发性肺癌（转移性肺肿瘤）是指肺外部肿瘤经某种途径转移到肺，有时也将肺癌的肺内转移归于其中。肺部是肿瘤转移的好发部位，是继肝脏之后最易发生癌转移的器官，20%～54%的癌症患者在自然病程中会发生肺转移癌，其中近25%为播散性疾病的肺部表现。转移癌是在原发癌的基础上，发生了转移或扩散的癌症，属于癌症中晚期，恶性程度较高。腺癌是肺癌的一种，占肺原发癌的40%。腺癌属于上皮来源的恶性肿瘤，分为微浸润腺癌、浸润性黏液腺癌、浸润性非黏液腺癌（这里再分为腺泡、乳头、实体、微乳头）。《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，）对“浸润”（Invasion）的定义：（1）除贴壁样（lepidic）以外的组织学模式；（2）肌纤维母细胞间质（肌纤维母细胞基质）与浸润性肿瘤细胞新纤维组织增生（neofibroplasia）的关联；（3）气腔内播散（STAS）、淋巴、血管、胸膜累及。微浸润腺癌，是早期恶性肿瘤，虽然预后与原位腺癌相似，病理上仍然属于恶性范畴。微浸润腺癌可以按照结节本身风险、患者意愿和手术风险来综合决定是否切除。浸润性黏液腺癌是比较严重的癌症，但是浸润性粘液腺癌前期一般尚可以控制治疗，通过手术化疗配合药物治疗可控制癌细胞生长以达到治疗效果。国际肺癌研究协会（IASLC）病理学委员会基于主要类型和高级别肺腺癌（basedonpredominanthigh-gradepatterns）开展了一项研究，设定了肺腺癌分级系统：（1）1级，附壁生长为主型肺腺癌；（2）2级，腺泡或乳头状为主肿瘤，高级别模式低于20%；（3）3级，具有≥20%任何高级别病变的肿瘤。研究发现：主要模式上存在20%或更多的次高级模式(微乳头状、实性和复杂腺体)，可以增加患者复发或死亡的风险。这一发现在2个额外的患者队列中被独立验证。基于这些发现，侵袭性非黏液性肺腺癌的IASLC分级体系被提出，并将其纳入胸部肿瘤分类第5版的《WHO肺部肿瘤组织学分类》。与单纯基于组织学模式的患者预后预测相比，这种新的IASLC分级系统似乎改善了黏液腺癌早期患者的预后分层。三、肺原位腺癌肺原位腺癌一般分为肺原位鳞癌和肺原位腺癌。临床上，肺原位鳞癌较为罕见。肺原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。肺原位腺癌过去与非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）一起归入肺腺癌的前病变（precursor）。现在肺原位腺癌与非典型腺瘤样增生称为前病变（precursor），不再称为浸润前病变（precellular）。肺原位腺癌更前一期的叫做非典型限流样增生（AAH），偏后一期的叫做微浸润腺癌（MIA），再偏后叫做浸润性腺癌（IAC）。肺原位腺癌，癌细胞来源于腺上皮细胞，病原体没有侵犯周围的间质和毛细血管，并且没有发生病变的浸润，发生外侵以及转移的几率非常低，手术切除后可以百分之百达到根治。肺原位腺癌典型的影像学表现为直径大于5mm且小于30mm的纯磨玻璃结节（pureground-glassnodules,pGGN），密度均匀，CT值在-以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿过，但无血管弯曲。纯磨玻璃结节，是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分纯磨玻璃结节通常为非典型限流样增生。在临床上，肺原位癌的主要症状有咳嗽、咯血、胸闷、体重下降、发热等。原位腺癌的患者经过根治性的手术切除治疗后，不需要做辅助放化疗等抗肿瘤措施，患者生存时间长，预后好。中国保险行业协会与中国医师行业协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，其中“3.1.1恶性肿瘤部分”规定原位癌等疾病不在重大疾病保险保障范围之内。但由于“原位癌”含有“癌”字样，易被普通公众误以为应当属于癌症——重大疾病之范畴，在保险实务中，保险人的拒赔理由往往不易被接受。如，年8月，哈尔滨曹先生投保了一份保险金额为60万元的重大疾病保险。年3月，曹先生被确诊为“肺癌原位癌”，遂向保险公司索赔，保险公司以“肺癌原位癌”不属于重大疾病保险责任范围为拒赔。曹先生不服，向法院提起诉讼。法院经过审理后认为，原位癌虽然也是一种“癌”，早期发现早期医治，治愈率高且治疗费用小，并非严格意义上的癌症，因此不应属于重疾险的保障范围，判决驳回曹先生的诉讼请求（虽然原位癌“早期医治，治愈率高且治疗费用小”系条款设计时将原位癌排除在保险责任范围外的原因，但不应作为法院判案之理由——法院判案应当从合同条款出发，若被保险人所发疾病在保险合同约定责任范围之内，保险人即具给付保险金义务，而不论其治疗费用高低、预后是否良好——限于篇幅，本文不赘述）。《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，）将肺原位腺癌剔除出肺恶性肿瘤范畴，进一步从医学角度支持了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》之原位癌不属重大疾病保险保障范围的规则。
作者系中国人寿通州支公司经济师
原文刊于《江苏保险》年第6期
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