前言：立体定向全身放射治疗(SBRT)已成为医学上不能手术的早期肺癌患者的标准治疗方法。然而，它对医学上适合手术的患者的有效性尚不清楚。
背景及目的：背景是一个多中心的北美学术和社区癌症实践联合中心。单臂2期NRG肿瘤放射治疗肿瘤组研究从年12月到年5月招募了患者，平均随访时间为48.1个月(范围为15.4-73.7个月)。患者有可手术活检证实的外周T1至T2、N0、M0非小细胞肿瘤直径不超过5cm，1秒用力呼气容积(FEV1)和弥散量大于35%，动脉血氧分压大于60mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，没有严重的内科疾病。数据分析是在年10月进行的。
干预SBRT处方剂量为54Gy，分3次18Gy，疗程1.5~2.0周。
主要结局：主要结局是原发肿瘤控制，存活率、不良事件、手术抢救的发生率和结果是次要结局。
结果：在33例累积的患者中，有26例可评估的(23例T1和3例T2肿瘤；15例(58%)男性；中位年龄72.5[范围，54-88岁])。登记时FEV1和肺一氧化碳弥散量的中位数分别为预测值的72.5%(范围38%-%)和68%(范围22%-96%)。仅有1例出现原发肿瘤复发。定义局部失败的另一个因素，即累及的肺叶衰竭，在任何患者中都没有发生，因此估计的4年原发肿瘤控制和局部控制率均为96%(95%可信区间，83%-%)。根据方案指南，1例局部复发的患者在SBRT后1.2年进行了抢救性肺叶切除术，并伴有4级心律失常。4年无病生存率和总生存率估计分别为57%(95%CI，36%-74%)和56%(95%CI，35%-73%)。中位总生存期为55.2个月(95%CI，37.7个月未达)。分别有2例(8%；95%CI，0.1%-25%)、0例和0例患者报告了与方案指定治疗相关的3级、4级和5级不良事件。
结论和相关性：在可手术的早期肺癌患者中，SBRT似乎与较高的原发肿瘤控制率、较低的与治疗相关的发病率和不需要手术挽救的频率有关。
一、背景
立体定向全身放射治疗(SBRT)是一种非侵入性的癌症治疗方法，其中大量小而准确的放射束被用来对颅外部位的肿瘤进行1到5次治疗。NRG肿瘤学放射治疗肿瘤学小(RTOG)试验，和其他几个国际合作小组试验，已经表明SBRT在大多数不能耐受手术切除的早期肺癌患者中提供了很高的肿瘤控制率，同时避免了严重的*性反应(即医学上不能手术)。虽然外科手术长期以来一直是可手术疾病患者的标准治疗方法，但使用SBRT对于不可手术疾病患者治疗的方便、无创和良好的预后，在逻辑上造成了对所有一期肺癌患者使用SBRT的兴趣。在本报告中，我们描述了RTOG的4年结果。
二、方法
（一）患者资格
需要非小细胞癌的细胞学或组织学证明才能进入。符合条件的患者可以在必要的计算机断层扫描和正电子发射断层扫描的基础上，接受美国癌症联合委员会T1、T2或T3期(原发肿瘤≤为5厘米，仅周边肿瘤)、N0、M0癌症的检测。根据以下所有基线特征，只有胸部外科医生确定的至少适合叶下切除的可手术疾病的患者才符合资格：1秒用力呼气量和肺一氧化碳弥散量大于预测量的35%，动脉血氧分压大于60mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，且无严重潜在疾病。
表NRG肿瘤学RTOG中26例患者的预处理特征
（二）放射治疗规范
放射治疗计划和实施与先前描述的RTOG研究的要求相同。6患者有效接受54Gy，分3次照射到肿瘤靶点边缘。
（三）随访和终点
患者在接受计算机断层成像治疗后至少每6个月观察一次，持续4年。每一次随访时的肿瘤测量都使用实体肿瘤的反应评估标准进行。
研究的主要终点是2年精算初级肿瘤控制(避免复发)。如果原发肿瘤表现为局部增大(≥肿瘤直径增加20%)，并有肿瘤生存能力的证据，则说明已经复发。在确定原发肿瘤控制时，包括了治疗肿瘤2厘米范围内的边缘衰竭。该方案敦促中心确认肿瘤的生存能力，并在可能的情况下通过重复活检与局部肿块样治疗效果区分开来；然而，PET也可以确认这一点。次要终点包括与治疗相关的*性效应、无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的评估。无病生存率包括对局部区域衰竭和播散性复发的单独评估。
（四）统计设计
两年内可接受的肿瘤控制率被认为是90%(月危险度为0.)，不可接受的控制率是70%(月危险度为0.)。在单侧I型误差为0.05，统计力为90%的情况下，需要27名患者作为样本。使用单侧z检验来确定观察危险率的对数与假设危险率的对数0.之间的差异是否具有统计学意义。所有的结果都是从SBRT开始到第一次失败之日，或者，如果没有失败，就是死亡或最后已知的活着的日期进行测量。OS和DFS均采用Kaplan-Meier方法10进行评估；所有其他终点均采用累积发病率法进行评估，其中无事件死亡被视为竞争风险。
三、结果
在年12月至年5月期间，33名患者参加了这项研究。CONSORT图如图1所示。预处理特性如表所示。可评价患者(n=26)中位随访时间为48.1个月(15.4~73.7个月)。
图1.CONSORT图
CT/PET表示计算机断层扫描/正电子发射断层扫描；SBRT，立体定向全身放射疗法
（一）局部控制
1例患者在原发灶记录有复发/进展，但无边缘或累及肺叶复发。2年原发肿瘤和局部控制率均为96%(95%可信区间，83%~%)，月危险度为0.。与假设的月危险率0.相比，相应的P值为0.02。控制局部控制定义站点的所有组成部分(主要、边缘、和相关的肺叶)持续到4年平均随访。
（二）区域性衰竭、播散性复发与生存
有3名患者报告了区域性衰竭，分别发生在方案治疗开始后的11个月、14个月和29个月。结合局部和区域衰竭，4年局部区域控制率为88%(95%可信区间，73%~97%)。有5例患者出现播散性复发，4年播散性失败率为12%(95%可信区间为3%~27%)。
4年的DFS和OS分别为57%(95%CI，36%~74%)和56%(95%CI，35%~73%)，如图2所示。所有患者的中位DFS和OS分别为55.2个月(95%CI，31.9个月未达到)和55.2个月(95%CI，37.7个月未达到)。
图2。总生存率和无病生存率
在26名接受OS和DFS评估的患者中，12名经历了失败，14名接受了每种结果的审查。中位OS为55.2个月(95%CI，37.7个月未达)，中位DFS为55.2个月(95%CI，31.9个月未达)。SBRT提示立体定向全身放射治疗。
四、不良事件
没有4-5级治疗相关不良反应的报道。据报道，4名患者(15%)出现了确定的、可能的或可能与方案治疗有关的3级不良反应。其中2例与治疗后弥散能力下降有关，1例与周围感觉神经病变有关，1例与胸壁并发症(肋骨骨折)有关。
五、讨论
与RTOG一样，RTOG也显示出较高的原发肿瘤控制率(4年时为96%)。与SBRT不同的是，肺叶切除加区域淋巴结清扫可提供原发肿瘤、受累肺叶和区域清扫，但如果肿瘤延伸到原发肿瘤之外，生存率会大大降低。即使没有进行区域性治疗，SBRT的受累肺叶或区域性衰竭的发生率也相当低，这可能表明患者接受PET治疗的分期很好。事实上，对于根据计算机断层扫描/正电子发射计算机断层扫描(PET)临床诊断为I期的患者，阴性预测值高达95%。
在RTOG中，26%的患者出现了3到4级的*性反应，而在本试验中只有14%的患者出现了3级事件(没有4级)。因为提供的治疗是相同的，人们可以假设选择更健康的患者更有能力承受有效的治疗是造成差异的原因。同样，在可手术疾病患者的报告中，播散性复发率较低。有了这些因素和其他因素，可手术人群的存活率更高，相互竞争的死因更少。
六、局限性
这是一项小规模的试点研究，只招募了33名患者。在没有对照或随机对照的情况下，与其他经验的比较应谨慎解释。
七、结论
RTOG证明，在一组更健康的早期肺癌患者中，非侵入性的门诊替代手术可以实现较高的胸腔内控制率。这种肿瘤控制是在相对较低的*副作用的情况下实现的。总体而言，针对这一可手术人群的SBRT可能是手术切除的一种可行的替代方案，理想情况下，这将在3期随机临床试验中进行比较。进行此类试验的进一步尝试正在进行中(例如，Valor、Stablemates和SAbRtooth)。
参考文献
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