胡美，王萍，解放*医院，呼吸内科
中国肺癌联协和分中心，医院肺结节诊治中心
品牌质量管理办公室左天宇编辑
随着城镇化进展，全球肺癌患者上升，中国大陆肺癌患者也呈明显升高趋势。早诊、早治是肺癌诊治的核心，在普通人群及高危人群中进行肺癌的筛查是肺癌早诊治的关键。目前国际以及国内的指南均推荐低剂量肺CT为最有效肺癌筛查方法。低剂量肺CT的应用使得肺部阴影的检出率明显升高，人们常常在CT报告单上看见“肺结节”的字样。那么什么是肺结节呢？发现肺结节我们应如何面对呢？笔者就此简单谈一谈。
肺结节，是从影像的角度描述肺部阴影的一个概念。通常，把直径小于3cm的肺部阴影称为肺部结节。可单发，也可在肺内多发。一般情况不伴有肺不张、纵膈淋巴结肿大及胸腔积液等。发现肺部结节后不必慌张，试想人的肺浸泡在空气中，犹如人的脸暴露于阳光下，随着年龄增长有几个人脸上是没有雀斑的呢？肺结节与此类似，我们只需要冷静的判断“肺的雀斑”是良性还是恶性？其实判断肺部结节良恶性的目的就是为了预防肺癌。
我们筛查到肺部结节后，首先要进一步判断结节的大小，其次是要判断结节的密度，是纯的均匀的磨玻璃样密度呢，还是部分成实质性成分、部分呈磨玻璃样密度的结节（混合密度）？抑或彻底是实性密度的呢？了解了大小和密度以后，我们还需要观察其与周围肺组织的关系、胸膜的关系、肺内血管的关系。甚至我们还需要观察病灶边缘的情况、其内部有无钙化灶、钙化灶所占的位置、比例及钙化形态等等。把这些因素综合起来，在结合肺结节患者的肺癌家族史；石棉、铍、铀等职业史；个人吸烟史；慢性阻塞性肺、肺结核、免疫抑制剂性疾病等病史以及年龄等危险因素做出良恶性可能的结论，决定治疗的措施。目前国际上常参考美国的FeischnerSociety、NCCN发布的肺结节指南。下面为Feischner年指南将肺结节首先分为实性结节和亚实性结节：
实性结节：.低风险的单个实性结节2.高风险的单个实性结节3.低风险多个实性结节4.高风险多个实性结节。并各自按直径大小分级决定处理路径如下。
NCCN观察随访的实性结节要更小，要求4mm起随访。大于8mm的可以考虑PET-CT筛查。
亚实性结节：.单个纯磨玻璃结节2.部分实性磨玻璃样结节3.多个磨玻璃样结节。并各自按直径是否大于6mm决定处理路径如下。
NCCN是按照磨玻璃结节是否大于5mm决定处理路径，而且与Feishchner最大的区别是随访持续的时间较短为3年，而Feishchner为5年。
那么，我国对肺结节的管理上海的白春学教授做了很多工作，他认为，小于5mm医院随访，大于5mm而小于0mm的可以在有经验的中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理（医院肺结节中心是多学科合作诊治中心，医院肺结节诊治分中心，具备此管理诊治能力），大于0mm的肺结节则应尽早诊治，包括积极穿刺活检或切除。医院的张力教授、上海的白春学教授等均建议将我国的肺癌高危人群定义为：年龄大于40岁，吸烟大于年支，或曾吸烟，戒烟少于5年，环境污染，或高危职业暴露史，如暴露于石棉、铍、铀、氡等者。合并有慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史。既往有恶性肿瘤病史或家族中有肺癌患者。对这些高危人群应定期进行临床信息评估、肺部CT评估、血肿瘤标记物检测评估、甚至病灶非手术活检及手术活检评估。这些评估当中肺部CT评估应是核心，尤其肺部结节大小及形态、密度及与周围血管、组织的关系，白春学教授团队的恶性肿瘤预测模型有一定的意义：ex/+ex,x=-6.+(0.X年龄)+（0.x吸烟史）+（.x癌症史）+（0.x直径）+（.x毛刺征）+（0.X位置）其中e为自然对数，年龄为岁，有吸烟史为，否则为0；有胸腔外癌史大于5年为，否则为0；结节直径mm，结节边缘有毛刺为，否则为0；结节位于上叶为，否则为0。但是张国桢教授认为从影像学上判断良恶性对肺部结节尤其是小结节（0mm以下），微小结节(5mm以下）与血管的关系很关键，血管穿过的、血管临近的恶性可能增高。
那么，指南以及上述的论述是否是绝对的呢？也不尽然，比如大多数指南说4mm以下的磨玻璃影或实性结节不用随访，可是在实际工作中本结节中心发现一例3mm的磨玻璃影结节在第2年随访时有变化，病理提示浸润性腺癌，指南上说对于混合结节，实性成分增大提示恶性，但是我们一例患者第5年随访中恰恰表现为实性成分缩小，磨玻璃影部分扩大，外科切除病理提示腺癌。
综合上述，改善生存环境、缓解生活压力、戒烟、定期体检、低剂量CT肺部结节筛查、肺部结节的追踪随访是肺癌早诊、早治的关键。目前肺癌的治疗已经从过去的放疗、化疗、手术增加了分子靶向治疗以及单克隆抗体免疫治疗。肺癌患者中位生存期从早期化疗的8月到年左右到目前靶向治疗36个月，再结合肺结节的筛查及定期追踪随访，相信我国的肺癌的治疗将迈向新的台阶。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇