编者按
医院心内科梁盛伟医师分享了两例甘油三酯升高的高危患者的PCSK9i应用案例，病例一患者TG值高达14.91mmol/L，使用PCSK9i治疗后，LDL-C和TG值均达标，后停用PCSK9i后LDL-C和TG值持续上升，经严格饮食控制和增加依折麦布药物治疗后，虽有所下降但依旧难以达标，停用PCSK9i后八个月重新接受PCSK9i治疗三个月随访时，LDL-C和TG值均再次达标。病例二患者TG值和LDL-C值进行性升高，其中TG一度高达57.57mmol/L,在诊断和评估后，患者接受降脂药物调整，接受PCSK9i治疗，治疗后随访，TG和LDL-C均达标。特邀医院心内科吴淳教授对该病例进行点评，吴淳教授认为，这两例病例很好地说明了PCSK9i治疗甘油三酯和LDL-C过高时效果显著，体现了PCSK9i在治疗甘油三酯升高的高危患者时具有重要意义和价值。
病例1
?病史资料患者信息：46岁，男性。入院时间：年5月31日急诊入院。主诉：胸闷1天，加重伴胸痛2小时。既往史：2年前发现右手上臂有脂肪瘤；吸烟20余年，每天1包。否认高血压,糖尿病病史，父亲因脑梗死去世。查体：HR62bpm，BP/73mmHg，律齐，心脏不大，未及杂音，双下肺未闻及湿罗音，双下肢不肿。辅助检查：cTnT0.ng/ml，cTnI2.08ng/ml，NTproBNP.2pg/ml。血常规、凝血常规、肝肾功能、甲功、HbAlc（-）。胸片：未见明显异常。入科心电图：窦性心律，II、III、aVF导联T波异常。
?诊疗方案入院诊断：1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能I级（Killip分级）2.脂肪瘤（右手上臂）-Grace评分：分（高危）药物治疗：阿司匹林片mgqd、替格瑞洛片90mgbid、依诺肝素钠Uq12h、瑞舒伐他汀钙片20mgqn、倍他乐克缓释片47.5mgbid、培哚普利4mgqd、泮托拉唑40mg调脂治疗：该患者TG14.9mmol/L↑,TC7.8mmol/L↑，LDL-C3.8mmol/L↑。考虑患者患有NSTEMI，且存在吸烟、脂肪瘤、LDL-C升高明显、TG极高等风险因素，可能存在动脉粥样硬化风险和胰腺炎风险；同时，考虑大剂量他汀联合贝特类降脂，肝损害及肌*性风险将显著提升，因此，降脂药物调整为瑞舒伐他汀10mg+非诺贝特0.2g。CAG：LM：未见明显狭窄。LAD：LADp90%*30mm狭窄。LCX：LCXm80%*30mm狭窄。RCA：迂曲，RCAp90-99%*30mm狭窄。冠脉造影：冠心病，三支病变（累及LAD,LCX,RCA），建议对RCA行PCI治疗，择期对左冠行PCI治疗。PCI：右冠：XinceP2.75*28mm，XinceP3.25*23mm
前降支:ProumsP3.0*38mm(LADp)，回旋支：ProumsP2.5*32mm(LCXm)
?术后调脂方案虽然术前已经调整降脂方案，但是瑞舒伐他汀10mg+非诺贝特0.2g并未使LDL-C达标，若使用大剂量他汀联合贝特药物肝损害及肌*性风险高。
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》指出，对于冠心病患者，均推荐长期服用他汀类药物,使LDL-C＜1.8mmol/L，若最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合非他汀类调脂药物。考虑PCSK9i在降LDL-C同时具有协同降TG作用，因此，将调脂方案调整为瑞舒伐他汀10mg+非诺贝特0.2g+依洛尤单抗注射液mg，2周/次。
调药两个半月后，患者LDL-C从3.80mmol/L降低至1.20mmol/L，TG由14.9mmol/L降低至1.7mmol/L，LDL-C和TG均达标！后因其停用PSCK9i，调脂方案改为瑞舒伐他汀10mg+非诺贝特0.2g+依折麦布10mg，但LDL-C和TG始终未达标，调脂效果不理想。因此，患者于年7月9日再次调整为瑞舒伐他汀10mg+非诺贝特0.2g+依洛尤单抗注射液mg，2周/次，年10月22日住院复查CAG，LDL-C及TG均达标！
复查CAG：
前降支/回旋支/右冠支架均通畅!
病例2
?病史资料患者信息：女性，56岁。入院时间：年10月28日门诊就诊。主诉：间断头昏、困倦2年。
现病史：2年前开始出现头昏、困倦症状，医院就诊，查测血压升高（收缩压最高mmHg），血脂升高（具体不详），血糖升高（具体不详），不规律服用降脂及降压药（具体不详）。医院，血脂控制欠佳。
既往/个人/家族史：否认吸烟；母亲有因冠心病病史，已去世；弟弟曾经体检发现高脂血症。
查体：HR70bpm，BP/75mmHg，身高cm，体重70→63Kg，腰围95→88cm，BMI29.9→26.2。心律齐，心脏不大，未及杂音，双下肺未闻及湿罗音，双下肢不肿。
?诊疗方案该患者年9月10日查甘油三酯TG值为15.68mmol/L，LDL-C为4.00mmol/L。之后多次调整血脂用药，但效果非常不理想，年10月20日测得TG值高达51.15mmol/L，LDL-C为4.81mmol/L。分析其高血脂成因可知：患者甲状腺功能正常、无低蛋白\尿蛋白\无水肿、无饮酒和服用激素，因此排除甲状腺功能减退症、肾脏疾病和酒精\药物性高TG。从患者症状分析，可能与其有糖尿病、肥胖、不良生活方式或者家族性疾病相关，考虑代谢综合征，因此判断患者为混合型高血脂症。CTA：左前降支近段、左回旋支中远段管腔轻度狭窄综合考虑，因其为中年女性，患有混合型高脂血症、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化等疾病，考虑其家族史、肥胖、脂肪肝、高尿酸等危险因素，该患者被评估为极高危。根据极高危调脂治疗目标值的要求，患者LDL-C应＜1.8mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。根据《年高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》要求，结合患者实际情况，将降脂方案为：瑞舒伐他汀10mgqn、非诺贝特0.2gqd依洛尤单抗注射液mg2周/针、达格列净10mgqd、二甲双胍0.5gt.Id、缬沙坦氨氯地平片85mgqd、阿司匹林肠溶片0.1gqd随诊：年11月18日和年11月30日随诊显示，患者TG和LDL-C值均达标，降脂效果显著。?PCSK9抑制剂用药理由两位患者均为高危，考虑到高强度他汀/依折麦布降TG幅度不高以及肝损害和肌*性风险，因此该方案不适用于这两位患者。由于PCSK9i能够在他汀强化调脂治疗基础上进一步显著降低LDL-C水平，具有明显的机制优势，且PCSK9i的靶向干预具有更好的安全性，加之其在降LDL-C的同时具有很好的协同降TG作用，因此，这两位患者的降脂治疗方案为中强度他汀+非诺贝特+PCSK9i，随诊显示，这种调脂方案效果很好，两位患者的TG和LDL-C均能够迅速达标。病例小结
梁盛伟主治医师，医院心内科。毕业于广东医科大学，于中医院住院医师规范化培训3年。熟悉掌握冠脉介入的常见操作，擅长心血管系统各种常见病的诊治，如冠心病，心力衰竭，高血压，心肌病，心脏瓣膜病，心律失常等。//////////
病例一患者为中年男性，患有NSTEMI，造影结果显示血管病变为三支病变，均行PCI治疗，属超高危人群，LDL-C基线高，且甘油三酯极高，有胰腺炎风险；患者在治疗中，选择中等剂量他汀+PCSK9i+非诺贝特，不仅避免肝损害及肌*性风险，协同降LDL-C及TG，降脂幅度大，效果明显。患者中途停用PCSK9i，LDL-C及TG出现反复，重新应用PCSK9i后，LDL-C及TG重新达标，提示要长期坚持使用PCSK9i。
病例二患者为中年女性，因其TG值和LDL-C值进行性升高，且患有混合型高脂血症、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化等疾病，考虑其家族史、肥胖、脂肪肝、高尿酸等危险因素，因此评估为高危。在使用PCSK9i后，LDL-C及TG迅速达标，降脂效果非常好。
专家点评点评专家：吴淳教授
吴淳，医院心血管内科主任，医学硕士。中国医师协会心血管分会结构性心脏学会委员。中国心电学会委员。中国医师协会广东省心血管分会常委。中华医学会广东省心血管分会委员。中华医学会广东省介入心血管分会常委。医院管理学会广东省心血管分会副主任委员。中华医学会深圳心血管分会副主任委员。中国医师协会深圳心血管分会副主任委员等。承担及参与省、市级科研课题，参译《哈里森内科学》并发表学术论文十余篇。从事心血管内科临床工作近二十年，有较丰富的临床经验及清晰冷静的思路，擅长于冠心病临床及冠心病的介入诊治工作，独立完成数百例冠心病介入手术，同时对心功能衰竭、心肌疾病、高血压病、高脂血症、心律失常诊断治疗有较深入的研究，对先天性心脏病、风湿性心脏病微创手术介入治疗有一定的掌握。承担及参与省、市级科研课题，发表学术论文十余篇。
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患者为中年男性，近期发生ACS事件，有多血管床动脉粥样硬化血管疾病，冠脉造影提示多支病变，且甘油三酯极高，根据ESC/EAS指南定义为极高危人群，此类患者再发心血管事件的风险高，且复发风险随时间延长而上升。根据指南要求，极高危人群的血脂水平应该双达标：LDL-C目标值小于1.4mmol/L且降幅50%。并且，应该