相比大众在体检中查出肺结节的担忧，有一部分人对于查出肺结节的心情更为焦虑，那就是肿瘤患者。
对于原来就患有恶性肿瘤的患者，如果检查发现有肺结节，面临着一个非常重要的问题——这到底是原发性的肺结节，还是肿瘤转移到肺上了？
特邀专家：（按姓氏首字母拼音排序）
浙江省医学会胸外科分会副主任委员
医院胸外科主任江洪主任医师
浙江省医学会肿瘤分会主任委员
浙江大学医学医院首席专家马胜林主任医师
浙江省抗癌协会影像专业委员会主任委员
中国科医院（医院）副院长邵国良主任医师
肠癌术后两个月体检发现近1厘米肺结节是不是肠癌肺转移？
浙江省抗癌协会影像专业委员会主任委员、中国科医院（医院）副院长邵国良教授说，他曾经接诊过一位46岁的女患者，姓沈。沈女医院做了手术，术后两个月复查，发现肺部有一个直径约1厘米的实性结节。这下心里就慌了，医院来会诊。
沈女士说，三年前，她在体检时就发现有个肺结节，医生告诉她结节很小，直径仅3毫米，建议定期观察随访。
沈女士根本没在意这个事，直到这次肠癌术后复查，CT发现有个肺结节直径近1厘米，且形态不太好，考虑是恶性的可能性较大。至于这个肺结节是三年前体检查出的那颗，还是肠癌的转移灶，当地医生拿不准，于医院就诊。
沈女士翻出以前的体检报告等资料，找到了邵国良教授。“我们查阅患者之前的体检报告，根据影像资料判断，这个肺结节跟三年前的是同一个。当时还属于微小结节，但现在已经明显进展了。”
邵国良教授说，三年前沈女士还没有患肠癌，因此考虑这个结节是原发的肺癌，最终穿刺结果也证实了这一点。
“如果在恶性肿瘤发生之前，肺结节就已经存在了，那么基本可以排除掉转移灶的可能。如果是患恶性肿瘤后出现的肺结节，我们要通过综合观察判断，来确定结节是原发灶还是转移灶，有时候确实会有些困难。”
肺部原发灶和转移灶有哪些区别？
浙江省医学会肿瘤分会主任委员、浙江大学医学医院首席专家马胜林教授介绍，一般来说，肺部转移灶比较明显的特点是多为多发性结节，呈散在分布，多数位于肺外周，基本以较高密度的实性结节为主。形态大部分呈圆形或类圆形，短期随访会有增大趋势，且进展较快。
邵国良教授也提到，对肿瘤患者来说，如果在原发肿瘤治疗后的随访过程中出现肺结节，相比单发性的结节，多发性的结节是癌转移的可能性更大。另外，相比实性结节，磨玻璃结节是转移灶的可能性相对更小。因为从磨玻璃结节发展到腺癌有一个较为漫长的过程，在这个过程中，磨玻璃结节的实性成分逐渐增多，边缘出现分叶、毛刺，形状逐渐由光滑的圆形或类圆形变得不规则。打个比方，整个过程就好比从婴儿期慢慢度过儿童期、少年期、青年期，直至成年。而转移灶是其他癌细胞通过血液等转移到肺部，直接就是成年形态，所以一般很少呈现出磨玻璃样。
除了结节的出现时间、生长速度、影像学表现，很多时候转移灶的出现还可能伴随着肿瘤标志物的上升。如果患者在治疗肿瘤前肿瘤标志物很高，肿瘤手术后指标已明显下降或正常，但在出现肺结节的同时，肿瘤标志物又呈上升趋势，这时也要考虑是否出现了转移灶。
“当然，上述所有判断依据不是绝对的。临床上，我们也经常碰到单发的、囊性的（特别是肠癌或宫颈癌等），以及比较靠肺门部的转移灶。因此，要判断肺结节是不是转移灶，需要专业医生综合判断。”马胜林教授说。
哪些恶性肿瘤容易肺转移？
临床中，大家经常会听到一些癌症晚期的患者，肿瘤肺转移、肝转移甚至脑转移了。而人的肺部血供及淋巴组织丰富，又是肿瘤容易转移的部位。
哪些肿瘤容易肺转移？
邵国良教授表示：“通常来说，肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌等实体肿瘤，是比较容易肺转移的。当这些肿瘤病史的患者查出肺结节，我们会考虑到肺转移的可能。”
马胜林教授说，肺部确实是许多实体肿瘤容易转移的部位，临床上，消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤，以及女性的乳腺癌、宫颈癌等发生肺转移较为常见。当转移瘤为单发病灶或只有3个以内病灶，表现又不典型时，特别容易与肺原发肿瘤混淆。
马胜林教授曾接诊过一位50多岁的宫颈癌患者叶女士，她两年多前做了宫颈癌手术。医院随访检查中，发现右侧肺部有一个实性结节，直径超过1厘米，都有较为明显的恶性征象，分叶明显，有血管进入病灶，瘤肺边界清楚，邻近胸膜，基本考虑为恶性。经过3个月的随访，无明显进展。
从这些情况来看，叶女士的肺结节并不像宫颈癌肺转移的典型表现，但也不能排除肺转移的可能性。后来，经过PET-CT排查，发现叶女士除了肺部的病灶，没有其他部位有转移病灶。综合其身体状况，可以在胸腔镜下行肺结节切除手术，后来手术的病理诊断明确是宫颈癌转移。
“对于有恶性肿瘤病史的患者，发现肺结节后还是要细致分析，需要通过PET-CT、穿刺活检、分子检测、胸腔镜下切除等方法来明确诊断；同时结合病史、原发肿瘤的病期、恶性程度及复发风险等综合判断。”马胜林教授说。
已经明确是肺转移了
为何不直接手术而要先做PET-CT？
临床中，有些肿瘤患者查出肺结节后会有这样的疑问，明明已经基本判断肺结节是转移病灶，也知道在什么位置了，为什么不直接手术切除，还要先做PET-CT？
“肿瘤是一种全身性的疾病，做PET-CT目的是评估肿瘤有没有发生远处转移。通过PET-CT能够及时发现转移病灶，对于后续的治疗具有重大意义。”
浙江省医学会胸外科分会副主任委员、医院胸外科主任江洪主任医师说，如果肿瘤没有发生远处转移，那么肺结节手术是优先的治疗方案；如果已经发生了远处转移，这个时候第一步就不是先做手术了，而是要根据肿瘤的情况，先进行综合治疗。因为即使做了手术，后续复发的概率也非常高，而且不能排除其他部位还会出现肿瘤，这对患者而言不但没有解决问题，反而增加了手术创伤，还会加重经济负担。而PET-CT能够及时探查体内的肿瘤情况，为患者制订整体治疗方案提供可靠的信息。
双原发癌治疗总体原则是“抓主要矛盾”有些也可以同期治疗
人是会同时得两种癌症的，临床上同时发生两种癌症的情况称之为双原发癌。诊断双原发癌的标准是两个肿瘤均为恶性，两个肿瘤发生在不同的部位，两者之间不相联系，各自有独特的形态特点，每个肿瘤一般各自有其特有的转移途径。
目前临床上对于双原发癌的治疗早期还是尽量以手术为主，中晚期则是以放疗、化疗、靶向治疗等为主的综合治疗，在应用药物治疗时尽量应用能兼顾两种肿瘤的药物。
前段时间，邵国良教授遇上了一位56岁的患者余先生。余先生被查出肺部有一个直径3厘米的肿块，经评估考虑是原发性肺癌。可在进一步检查时，医生发现余先生的肝脏上还有一个直径5厘米左右的肿瘤。这样的情况，到底是肝癌肺转移还是肺癌肝转移，又或者，其实两处肿瘤都是原发灶？
最终，经过活检穿刺，明确两处肿瘤都是原发灶，且都进展到了中期，余先生的情况属于双原发癌。
如今随着人均寿命的延长以及体检普及后肿瘤发现率提高，临床上遇到双原发癌的病例不少见。两个不同的肿瘤，到底先治哪一个？
马胜林教授说，双原发癌的治疗要根据患者的实际情况，包括肿瘤的部位、分期、患者的身体耐受力等等，总体原则是“抓主要矛盾”。
比如，患者的其中一个原发肿瘤已经过根治性治疗，目前处于稳定状态，那么可以根据肺部病灶的情况，采取相应的规范化治疗；如果患者原发肿瘤仍处于治疗期，病情不稳定，身体耐受力差，这时候就要看哪个问题更严重，先治疗危害性大的。
此外，根据患者的具体病情，有些不同的肿瘤是可以同期治疗的。有些肿瘤可以在一次手术中同时切除，化疗、放疗、靶向等综合治疗对两种不同的肿瘤都能获益。所以具体情况还是要根据病情，由专业医生来制订整体治疗方案。
肿瘤患者已经历手术创伤
肺结节手术
可选择微波、射频、冷冻吗？
肿瘤患者查出肺结节后，经评估诊断可以做手术切除。但肿瘤患者之前已经历过一次甚至多次手术创伤了，如又要手术，身体吃不消，心理上也有些畏惧。是否可以选择微波、射频、冷冻等创伤小一点的治疗手段？
马胜林教授介绍，在肺结节的治疗中，微波、射频、冷冻等手段也都是局部治疗措施。因为目前指南仍建议早期肺癌标准治疗为解剖性肺切除术。所以原则上来讲，以上的这些治疗方法主要适用于不适宜手术的病例。
比如：年龄因素或多发基础性疾病，心肺功能不能耐受手术、多发结节（考虑多原发癌）无法外科完全解决、手术后再发结节无法再手术、坚决不愿意手术的，转移性肺肿瘤等这些情况下可以考虑选择。
“从局部控制的随访结果来讲，微波、射频、冷冻等手段也能达到较为理想的效果，但存在一些问题，比如有些病灶较小的肿瘤无法取得充分的病理依据，长期治疗效果不明确等，治疗需要有经验的医生，在穿刺过程中做到精准。”马胜林教授说，当然，对于合适的病人，这些治疗措施达到局部控制的同时，又免除手术的创伤，可以反复多次采用，也有其优势。但对于原位癌来说，是否行微波、射频、冷冻，待临床研究进一步证实。
首席记者俞茜茜记者张慧丽通讯员马华君王屹峰李一璠王文婷
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