小型活检和细胞学标本分类的理由
病理诊断是肺癌治疗的关键，除此之外，还要仔细考虑危险因素、体征和症状，评估疾病的严重程度(局部和肺部以外)，以及对于可切除的疾病，评估患者的心肺和代谢状况。对于70%的肺癌晚期、不可切除疾病患者，诊断必须主要依据小活检和细胞学标本。
精确的肺癌组织学分类（在许多情况下，还需要分子和/或生物标志物测试）是必不可少的，因为临床需要根据组织学类型以及分子/生物标志物概况来定制全身性治疗方法。然而，在通过FNA或支气管镜活检获得的原发性或转移性肺肿瘤的小样本，实现精确的肺癌组织学分类可能是具有挑战性的，其中精确的肿瘤分类可能因存活细胞少和/或肿瘤分化差而不能达到预期目标。因此，采取多学科会诊不仅要获得充分的活检，而且分子和生物标志物的检测也很重要。利用一组免疫组化标记物能够区分大多数非小细胞肺癌（NSCLC）的组织学类型，进而再进行分子检测。
在靶向治疗和免疫治疗的时代，获取组织仍然是主要的问题。但是，在小型活检或细胞学标本中可能无法达到组织量。
在过去的15年中，突破性治疗的成功包括针对具有EGFR突变的肿瘤的EGFR酪氨酸激酶抑制剂、ALK、ROS1、BRAF、RET和NTRK抑制剂；以及最近在NSCLC的二线或一线治疗中增加了免疫检查途径抑制剂。值得注意的是，这些免疫疗法需要将已知抗原与特异性抗体相匹配。因此，诊断和治疗的结合也是免疫疗法的主要特征。
活检方法
有许多不同的方法来获得小活检和细胞学标本，包括FNA和脱落标本，如痰、支气管冲洗液和分泌物、支气管刷和支气管肺泡灌洗。FNA可由支气管内超声或CT引导下穿刺。包括二代测序在内的分子检测可以在带有细胞块或乙醇固定涂片或体液制剂的细胞学样品中提高诊断正确率。
最近的另一项进展是使用血浆中的DNA作为肿瘤来源的DNA进行分子测试。已证明这是一种非浸润性检测（EGFR突变和ALK融合）的方法，特别是在对酪氨酸激酶抑制剂治疗产生耐药性的情况下。但是这种项目灵敏度较低。
小型活检和细胞学标本中肺癌的诊断术语和标准
在年IASLC/ATS/ERS肺腺癌分类中最初提出的肺癌非切除标本诊断分类(主要是小活检和细胞学)也被写入年世卫组织分类中——见#、#、#。这个流程对管理小活检和细胞学样本提供了一个工作流程，强调需要做出准确的诊断；为了节省尽可能多的组织用于分子检测，建议只使用有限的免疫组化标记和/或粘液染色来诊断NSCLC。
如果小活检或细胞学标本中存在清晰的腺体形态或角化，则可以分别诊断腺癌或鳞状细胞癌（SCC），而无需特殊染色，除非需要TTF1染色来确认肺起源。
腺癌
腺癌分化的模式包括贴壁、腺泡、乳头状、微乳头状、实性、胎儿和肠型。另外，浸润性粘液腺癌和胶体腺癌是腺癌的独特模式。
腺癌的细胞学方面总结具体见腺癌章节。简而言之，细胞学标本中有利于腺癌的特征包括乳头状或假乳头状形成、腺泡状结构、3D细胞球以及粘液性肿瘤中的栅栏状或细胞性细胞性外观。
报告小活检或细胞学标本中存在的腺癌模式可能对临床是有帮助的，但是不建议报告相对百分比。实性和/或微乳头状模式往往预后不良。
鳞状细胞癌
鳞状细胞的分化可以通过角化、鳞状角化珠和细胞间桥形态诊断。但在巴氏染色中，肿瘤细胞的细胞质呈现橙色、亮*色或红色。
NSCC，倾向腺癌
在TTF1和/或粘液染色阳性，但p40阴性的实性结构的低分化癌中，诊断为“非小细胞癌（NSCC），倾向腺癌”（参见＃）。在TTF1和p40均为阴性的情况下，如果粘液染色呈阳性，则可以支持腺癌的诊断。即使活检组织对TTF1、p40和粘液染色阴性的实性NSCC，根据细胞学特征也可以诊断腺癌。
为了对缺乏腺或鳞状分化形态的低分化NSCC做出更准确的诊断，进行免疫组化或粘液染色以进行特异性诊断是必不可少的。实性腺癌可表现出明显的嗜酸性细胞质，形态似角化或SCC，因此在这种情况下无法将腺癌与SCC区分开。
尽管具有实性模式的NSCC需要进行免疫组化，但应尽量减少特殊染色剂的数量，以使可用于分子检测的组织最大化。在大多数肿瘤中，仅对TTF1和p40进行染色即可准确诊断腺癌或SCC。
NSCC，倾向SCC
在具有实性型的低分化癌中，如果肿瘤为p40阳性但TTF1阴性，则诊断应为“NSCC，倾向SCC”（参见＃）。p40是首选的鳞状标记，因为p63在腺癌中20-30％阳性。因此，如果肿瘤在同一肿瘤细胞中同时表达p63和TTF1，则应归类为“倾向腺癌”。此外，由于多达20％的腺癌对TTF1阴性，因此表达p63的肿瘤可能被错误分类为SCC。因此，p40的弥漫性阳性染色有利于SCC，如果可能的情况下，应避免使用p63。
NSCC，非特指
术语“非特指，NSCC（NOS）”适用于通过形态学、粘液染色和免疫组化（TTF1和p40阴性），缺乏腺癌或SCC分化或免疫组化染色模式不确定的低分化癌（请参见＃）。在这种情况下，需要免疫组化进一步检查。
如果排除了转移性肿瘤，则可以做出NSCC-NOS的诊断。
术语“NSCC-NOS”应尽可能少地使用，仅用在通过免疫组化、特殊染色后仍然无法做出具体分型时使用。
术语“大细胞癌”不应应用于小活检或细胞学标本，因为这只能在肺癌切除标本中做出的诊断。此外，病理学家在诊断报告中应避免使用“非鳞状细胞癌”一词。
NSCC伴腺癌和鳞状分化
对于腺鳞癌的诊断不能依赖于小的活检和/或细胞学标本，因为它需要切除标本中每种成分≥10%。然而，在小活检中偶尔可以见到腺鳞成分。
具有梭形和/或巨细胞特征的NSCC
多形性癌不能根据小的活检或细胞学标本进行诊断，因为它需要切除标本显示≥10％的梭形和/或巨细胞成分。但是，如果小活检或细胞学标本显示NSCC呈梭形和/或巨细胞癌模式，则提示多形性癌的可能。TTF1表达，即使是局灶性的，也可能提示腺癌，也支持原发于肺。在小活检或细胞学标本上，肺母细胞瘤或癌肉瘤的诊断非常具有挑战性，如果在标本中同时具有腺体和肉瘤成分，肺母细胞瘤，和肺癌肉瘤则可做出诊断。
具有贴壁形态的腺癌
如果在小型活检中发现单一贴壁形态，鉴别诊断包括原位腺癌、微浸润性腺癌或具有贴壁形态的浸润性腺癌。应当在报告中提及这些鉴别诊断。然而，这些鉴别诊断都需要大标本评估，并且不能基于小活检或细胞学标本进行诊断。借助CT表现可能有助于缩小鉴别范围，具体取决于肿瘤的大小和/或毛玻璃或实性成分的大小。
神经内分泌肿瘤（NET）
类癌肿瘤NOS
介绍了“类癌肿瘤/NETNOS”一词，用于无法归类于典型类癌（TC）和非典型类癌（AC）的第三种情况。在这种情况下，建议不要报告TC或AC，而应报告出核分裂、坏死以及Ki-67指数。首先，在小活检或细胞学检查中，由于肿瘤的取材有限或标本质量较差，因此在大多数情况下无法区分TC和AC。其次，该术语应该应用于转移类癌；区分TC和AC，应该在肺切除标本中评估，而不是评估转移部位的标本。转移性肺类癌通常由胃肠胰神经内分泌分级。尽管核分裂和坏死仍是肺类癌的主要诊断标准，Ki-67对转移可能有预测作用。
小细胞肺癌（SCLC）
根据小活检和细胞学标本可以很容易地确定SCLC的诊断。HE切片对SCLC和NSCLC的诊断具有很高的重复性，但是与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）的区别可能更具挑战性。免疫组化可以提高SCLC诊断的符合率。
具有LCNEC特征的NSCC
LCNEC在小活检和/或细胞学诊断中具有挑战性，特别是因为需要满足神经内分泌形态学的标准，而在小组织样本中很难识别。在缺乏神经内分泌形态的情况下，不建议对NSCC-NOS中的神经内分泌标记物进行染色。即使在小活检中，LCNEC的诊断也需要神经内分泌形态和免疫组化标记物阳性。
小活检和细胞学标本中肺癌诊断的病理报告
基于小活检和细胞学的肺癌诊断报告需要包括以下内容：（1）根据年WHO分类进行病理或细胞病理学诊断，（2）免疫组化和/或粘液染色的结果，（3）适当进行鉴别诊断；以及（4）是否进行分子测试。
山东张福志请我喝杯咖啡。