信泰达尔文5号焕新版重疾险健康告知
（一）被保险人版（版本号W08I）：
1.您最近2年内是否因健康异常住院或手术，或被医师提出过住院或手术建议？或因其它慢性疾病需要长期（一个月以上）服药控制或手术治疗？近2年内是否接受过以下检查或检验且结果异常：血常规（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板异常）、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能、尿常规、心电图、X线、B超、超声心动图、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、肿瘤标记物、病理活检、宫颈TCT检查、眼底检查等？（以上情况不包括鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、龋齿、结膜炎、眼部异物已康复、咽喉炎、扁桃体炎、感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、阑尾炎、四肢骨折已康复、急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胆囊结石、脂肪瘤、痔疮、肛瘘、无并发症的剖腹产、顺产已出院）。
2.您近6个月内是否存在以下症状或情况：反复头晕、头痛、眩晕、晕厥、咯血、胸闷、胸痛、心慌、肝区痛疼不适、血尿、蛋白尿、便血、肌肉萎缩、复视、消瘦（非减肥或妊娠原因，3个月内体重下降超过5公斤），原因不明的持续发热/皮下出血/声音嘶哑/听力下降？
3.您目前或曾经是否患有下列疾病或存在下列情况：
A.肿瘤相关疾病:恶性肿瘤、良性肿瘤（不含子宫肌瘤、乳腺纤维瘤、皮肤良性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤）、原位癌、癌前病变、类癌、黑痣破溃或明显增大、不明原因淋巴结肿大、性质不明的息肉、赘生物、结节、囊肿、肿块、占位或包块，包括甲状腺结节、乳腺结节、肺结节。
B.循环系统、呼吸系统疾病：高血压（收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg）、冠心病、心绞痛、心
肌梗塞、心律失常（房早，偶发室早除外）、心功能不全、心脏瓣膜疾病、肺动脉高压、肺心病、川崎病（未累及冠状动脉异常的除外）、周围血管病、心肌病、心包疾病、室壁瘤、心内膜炎、主动脉疾病、先天性心脏病、冠状动脉搭桥、心脏介入或微创治疗；哮喘（中度及以上）、呼吸衰竭、肺淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白沉积、肺栓塞、阻塞性睡眠窒息症、尘肺、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺结核（未愈）、胸腔积液。
C.神经系统及精神疾病：脑缺血性疾病、蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内血管畸形、颅内血管瘤、脑炎、脑膜炎、脑积水、脑损伤、脊髓疾病、脊髓灰质炎、多发性硬化、肌营养不良、肌无力、运动神经元病、瘫痪、脑瘫、癫痫、帕金森症、痴呆、精神分裂症、人格障碍、抑郁症、精神障碍。
D.内分泌、消化系统疾病：糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、甲亢、甲减、甲状旁腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退症、醛固酮增多症；乙型肝炎或乙肝表面抗原携带、丙型肝炎、酒精性肝炎、肝豆状核变性、肝硬化、肝功能失代偿、多囊肝、慢性萎缩性胃炎、克隆病（克罗恩病）、溃疡性结肠炎、肠梗阻、胰腺炎。
E.血液泌尿及生殖系统疾病：白血病、血友病、紫癜、脾大、再生障碍性贫血、骨髓异常增长综合症、地中海贫血、骨髓增生性疾病、凝血功能障碍、坏疽、中度以上贫血、象皮病；海绵肾、肾炎、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾病综合征、肾结石（双侧或多发）、肾积水、肾功能不全、肾衰竭、终末期肾病、多囊肾。
F.皮肤五官及结缔组织疾病：烧伤（I、II度烧伤除外）、类风湿性关节炎、风湿热、干燥综合征、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、血管炎、系统性硬化病（硬皮病）、强直性脊柱炎、脊柱裂、骨生长不全、坏死性筋膜炎、严重骨质疏松。青光眼、高度近视（度以上）、视神经或视网膜病变、视力下降或失明、听力下降或失聪、语言障碍。
G.其他：器官移植或造血干细胞移植、残疾、昏迷、植物人状态、智能障碍、先天性疾病、遗传性疾病、头部外伤（未手术及无后遗症除外）、内脏损伤、慢性中*、重症手足口病、性病、艾滋病或艾滋病病*携带等。
4.女性补充告知：您是否怀孕满27周，或存在妊娠期并发症？近2年内是否曾患有或正患有以下疾病或症状：阴道不规则流血、血性溢乳、宫颈上皮内瘤变（CIN）、HPV检查阳性、多囊卵巢综合征、恶性葡萄胎？
5.儿童（2周岁以下）补充告知：被保险人是否出生体重＜2.5kg、孕周小于37周？是否出现难产、窒息、缺氧？是否存在畸形、发育迟缓、脑瘫、反复惊厥或抽搐、智力低下？
6.您是否吸烟且平均每天大于20支且超过10年？有饮酒习惯且平均每天白酒大于3两或啤酒大于2瓶、酒龄大于10年？或被医师提出针对吸烟、饮酒的建议或警告？是否有成瘾性药物或*品接触史？是否从事攀岩、潜水、摔跤、赛车、赛马、高山滑雪、跳伞、飞行相关职业或赛事？
7.您近2年内是否曾在其他保险公司投保或正在申请以疾病为给付保险金条件的人身保险（不含本次），且累计保额超过50万元？是否被保险公司解除人身保险合同或在被拒保、延期、附加条件承保？是否申请过人身保险理赔（门诊理赔除外）？
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