肾
解剖概要
肾为实性器官,位于腹膜后间隙,在脊柱和腰大肌两旁,其后面紧贴后腹壁与腰方肌。肾脏在横膈之下,上极相当于第11或第12胸椎,下极相当于第2或第3腰椎水平,右肾较左肾约低半个椎体。平静呼吸时,肾脏位置略有移动,一般不超过一个椎体范围。正常成人肾的长度约10-12cm,宽5~7cm,厚3~5cm,男略大于女。从背面观,双肾上极距中线约4~5cm,下极距中线约5~6cm,故两肾长轴略呈“八”字形。肾中上极有小部分可能被第12肋骨遮盖,其余相当大的部分易被超声测到。
毗邻关系
肾脏解剖：肾脏分肾实质和肾窦区两部分。
肾实质边缘部为皮质,厚约5~7mm,深部为髓质,由8-15个肾锥体构成。锥体的底朝向皮质,尖端指向肾窦称肾乳头。
肾窦内有肾的动静脉分支、肾大、小盏和肾盂以及脂肪等组织构成。肾盂为输尿管上端膨大部分,呈扁平漏斗状,在肾窦内向肾实质展开,形成2-3个大盏和8-12个小盏。
肾内缘凹陷,肾门部为肾动脉、肾静脉、输尿管及神经和淋巴管的出入之处。前三者的排列关系由前向后为肾静脉、肾动脉、输尿管。
肾超声检查和正常声像图
常规应用凸阵探头。由于肾上极有时受肋骨遮挡显示不清,用扇扫式或小型凸阵探头扫查更好。探头频率选用3.5~5MHz,婴幼儿和瘦小成人可用5~7MHz
体位和探测途径
1,左侧卧位用于检查右肾
2,右侧卧位用于检查左肾
注意:肾的冠状断面扫查以肾门为主要标志。它是全面观察肾脏细微结构(包括包膜、皮髓质、肾盂、肾盏和肾血管)极为重要的长轴断面;它可用来显示肾与腰大肌-脊柱等结构相邻关系;它有利于肾脏长宽径的准确测量,还便于和X线肾盂造影、MRI等影像作比较观察。此外,在左肾还可以显示肾门血管,特别是探测左肾动脉有无异常。上述侧卧位时需常规肾脏横断扫查即短轴断面:应自上而下或自下而上进行一系列肾脏横断面,常需呼吸配合。
侧卧位获得的肾脏图像质量,常较背部扫查为好。
3,仰卧位前腹壁扫查,被检者仰卧于诊断床上,双臂置于枕旁。此体位适合于右上腹经肝和右肾扫查(纵切面和横切面需深吸气屏气配合)。左上腹部因有胃气干扰,此途径观察左肾存在困难,需饮水使胃充盈,坐起来再查。这种扫查技术,对于观察左肾及其邻近器官如胰尾、脾脏及血管等非常有利,值得重视。
4,俯卧位背部扫查,用于经腹扫查困难者。俯卧位由于第12肋骨遮挡,扫查时需要深吸气,肾脏纵断扫查不易充分显示肾上极也可根据长轴进行肾的横断扫查
(四)扫查步骤方法
1.肾的长轴扫查
包括肾脏纵断面和冠状断面扫查。观察肾脏长轴系列断层图像及其与邻近器官的关系。还可在被检查者深呼吸或屏气时扫查,根据需要停顿摄影或录像记录。
2.肾的横断面扫查
将探头沿肾脏长轴转90°，嘱被检者深吸气进行肾的系列横断面观察。自肾上极开始经肾门至肾下极来回进行。在肾门水平检查时需注意肾血管及附近有无肿物和淋巴结肿大。
正常声像图
1,肾脏纵断面
呈椭圆形或扁卵圆形,肾的包膜清晰、光滑。肾皮质呈均匀的中低水平回声。肾锥体,呈圆形或三角形弱回声区。肾中央部分为肾窦区包括集合系统(肾盂、肾盏)、血管和脂肪,呈不规则的高水平回声。肾皮质和肾锥体之间短线或点状较强回声代表弓形血管。高分辨率仪器常能清楚地显示肾盏、肾盂轮廓甚至包括其中无回声的含液部分。
2,肾脏的横断面
在肾门部呈马蹄铁形。靠近肾的上极或下极则呈卵圆形或圆形。同样,肾的周缘部分为均匀低水平回声,中心部分为不规则的高水平回声。在肾门部常见肾血管的图像(图12-4)。
3,肾脏的冠状断面
声像图是与纵断面不同的重要长轴断面。它能够显示肾脏和肾周全貌,包括肾包膜、实质(皮质、髓质)、肾盏和肾盂以及肾动静脉。彩色超声能够更加清晰地显示肾动静脉及其肾内分布。
PathologicFindings
OBSTRUCTIVEUROPATHYANDHYDRONEPHROSIS（尿路梗阻与肾盂肾炎）
超声显示肾窦内无回声区域逐渐扩大，并伴有远端尿路梗阻，提示肾盂积水。肾盂积水的严重程度分为轻度、中度或严重程度。
肾积水分度：
轻度肾积水：肾外形正常，肾盂持续分离大于1.5cm，肾大盏扩张，肾小盏轻度分离，肾小盏顶端呈“杯口状”，肾实质厚度正常，肾柱回声清晰。
中度肾积水：肾外形轻度增大，肾盂、肾盏均明显扩张，肾小盏“杯口”变浅，呈圆弧状。肾实质轻度变薄，肾柱回声不清晰。
重度肾积水：肾盂肾盏重度扩张，穹隆部变平。肾实质明显变薄或不能显示，肾柱呈线状，成为肾盂无回声区内的不完全分隔或甚至不能显示肾柱。
RenalCalculus（肾结石）
超声对输尿管结石的敏感性低。在肾实质内、近端输尿管连接处或远端输尿管连接处均可看到结石。一般来说，输尿管被肠气掩盖，在从肾脏到膀胱时难以评估。石头具有超回声特性，并呈现出声学阴影。肾盂积水的严重程度可能与结石的大小相关。
肾绞痛和中度或重度肾积水患者明显比轻度或无肾积水患者更容易出现结石5mm。结石5mm一般不经干预，5-9mm大小的结石可能自发通过，但结石10mm不太可能通过，可能需要泌尿路干预。
RenalCyst（肾囊肿）
肾囊肿很常见，通常是良性的，但肾恶性肿瘤在超声波上可能表现为囊性结构。
良性囊肿必须符合以下所有标准：
1.壁薄且光滑，没有间隔、内部回声或实质元素
2.圆形或椭圆形，与相邻薄壁分界清楚，在所有成像平面中显示均匀。
3.囊肿后面必须有明显的后声增强。如果不符合上述标准，则必须考虑存在复杂囊肿、肾脓肿或恶性肿瘤，并需要进一步检查。
在多囊肾疾病(PCKD)和获得性肾囊性疾病(ARCD)中可见多个肾囊肿。PCKD是肾囊性疾病光谱的一个极端例子。PCKD的特征是大量不同大小的不规则囊肿，可双侧扭曲正常的肾结构。这些患者经常出现腹痛、血尿、高血压和肾功能衰竭。ARCD是另一种与多个肾囊肿相关的疾病，在血液透析末期肾病患者中，与肾恶性肿瘤风险有关。虽然大多数慢性肾病患者都有双侧萎缩和超排肾，但ARCD患者却有许多囊肿。
RenalMass（肾肿块）
腹部成像中偶然发现的肾恶性肿瘤与低发病率和死亡率相关。超声检测到的任何可疑肿块均需要进一步检查和专科咨询，肾细胞癌是成人最常见的肾恶性肿瘤。相对于邻近的实质，它们可以是等回声、低回声或超回声，它们可能有部分囊性外观，可能被误认为是良性囊肿。血管肌脂瘤是最常见的肾脏良性肿瘤。这些肿瘤是位于肾皮层内的超回声肿块。膀胱
解剖概要
膀胱为贮尿器官,其大小、形状、位置及壁的厚薄随充盈程度和其相邻器官的关系而有所不同。膀胱空虚时呈锥体形,顶部细小,朝向前上方;底部膨大,朝向后下方;顶、底之间为膀胱体部;膀胱充盈时略呈椭圆形或近圆形,顶部锥形变钝。
膀胱底的下方为膀胱颈部,尿道内口位于该处,它是膀胱声像图正中矢状断面的重要标志。成人膀胱位于骨盆腔内耻骨联合后方。充盈的膀胱贴近前腹壁,使垂入盆腔的小肠攀推移向上从而"构成盆腔超声检查的良好声窗。膀胱上面由腹膜覆盖,自其顶部后上方反折,在男性形成膀胱直肠陷窝,女性则形成膀胱子宫陷窝。膀胱后方有两侧输尿管。男性膀胱后下方有两侧精囊、输尿管及其壶腹部、前列腺;女性膀胱后下与子宫颈和阴道相邻。膀胱后上方为乙状结肠或回肠。
膀胱壁由肌层、黏膜下层和黏膜层构成,外面复以薄层疏松结缔组织。肌层由三层平滑肌构成,在尿道内口处构成膀胱括约肌。膀胱内面黏膜层形成许多皱襞,膀胱充盈时皱襞可消失。在膀胱底部有个三角地区,无黏膜下层,故显平滑,称为膀胱三角,为肿瘤和结核的好发部位。三角的尖向前下,续接尿道内口;底部两端有输尿管的开口。正常成人膀胱容量约为~ml。
超声检查方法：
经腹部膀胱超声检查,采用实时超声诊断仪,首选凸阵探头,扇扫、线阵亦可,频率3.5-5MHz。
经腹部和经直肠扫查需适度充盈膀胱。嘱病人憋尿,或在检查前40分钟饮水ml左右,直至有尿意。必要时可通过导尿管向膀胱注入无菌生理盐水-ml。
体位
经腹部扫查采用仰卧位,充分暴露下腹部至耻骨联合。
扫查途径和方法
1,经腹部扫查
在耻骨联合上方涂耦合剂。首先进行正中纵断面扫查,在清晰显示膀胱和尿道内口后,将探头分别向左右两侧缓慢移动,直至膀胱图像消失。然后进行横断面,先朝足侧方向扫查膀胱颈部及三角区,随后将探头向上滑动直至膀胱顶部。
特别适合检测低流量状态，如输尿管喷流。喷流的颜色从膀胱底部流向膀胱中心。它们每15-20秒定期出现一次。当喷射在受影响一侧未可见，但在未受影响一侧单方面可见时，怀疑输尿管阻塞。
正常声像图
在尿液充盈条件下,膀胱壁整齐光滑,厚薄均匀,黏膜、黏膜下和肌层很薄,层次清晰。厚度通常23mm,由于厚度测量受到尿液充盈的影响,测值标准仅供参考。
膀胱的外形:正中纵断面略呈钝边三角形,其底部较尖,尿道内口则以微凹的"V"形为特征,膀胱的正中旁断面呈圆形。在下腹部耻骨联合水平以上作横断面BL扫查时,膀胱大致呈圆形;自此平面向足侧倾斜扫查时,因受骨盆侧壁影响,膀胱的两个侧壁陡直,故外形略呈“方形",但其四角是圆钝的。正常情况下,子宫及两侧附件区、前列腺均不应对膀胱产生显著的压迹。
膀胱容量及残余尿测定
膀胱容量指膀胱充盈状态下急于排尿时,膀胱所容纳的尿量,需在排尿前测定。膀胱残余尿为排尿后未能排尽而存留在膀胱内的尿量,应在排尿后立即测定,正常成人膀胱容量约ml左右,残余尿少于10ml,膀胱炎患者膀胱容量明显减少,而慢性尿潴留患者则容量明显增加。测定膀胱容量和残余尿量有助于了解膀胱功能及其病变程度。常用公式如下:
PathologicFindings
BLADDERSTONES（膀胱结石）
本病常与下尿路梗阻如前列腺增生伴发,少数来自肾结石,或与膀胱憩室或异物伴发。男性明显多于女性,约27:1
1.膀胱内点状、弧形或团块状强回声,其后伴有声影,可单发或多发,自米粒大小至3~5cm不等,小于3mm的结石常无典型声影。
2.强回声随体位改变而移动,仰卧时结石常位于膀胱三角区附近,侧卧位时结石受重力影响向低位移动。少数结石较大或呈扁平状,侧动体位时可无明显移动,此时可嘱患者膝胸卧位,有助于观察其移动性。个别结石由于嵌入膀胱黏膜内,故无移动性。
BLADDERMASS（膀胱肿块）
膀胱肿块通常表现为膀胱壁不规则的回声凸起。膀胱壁通常为3-6毫米厚，但根据膀胱填充的程度而不同。过渡性细胞癌占膀胱肿块的大多数。膀胱肿块的鉴别诊断包括恶性肿瘤、膀胱憩室、先天性膀胱壁突出，以及由慢性或复发性膀胱炎引起的膀胱壁增厚。血块可能被误认为膀胱肿块，应在膀胱持续冲洗后进行重复超声。额外的检查，包括成像和专科咨询，需要进一步评估膀胱。
肾与膀胱普通急症及危重病症超声应用(一)尿路梗阻肾积水时,肾窦内的尿液表现为无回声区,通常可初步划分为轻度、中度和重度积水。重度肾积水常伴肾皮质变薄,慢性重度肾积水患者皮质萎缩的现象较明显。急性输尿管梗阻可导致肾盏破裂。有时高位梗阻的肾积水伴有肾周积液,提示肾盏破裂的可能。肾内结石回声类似胆囊结石,表现为强回声团块伴声影。输尿管中段结石较难显示,输尿管肾盂交界处和输尿管膀胱交界处是2个常见的结石梗阻部位。(二)膀胱容积计算计算膀胱容积可测量膀胱最大宽度、深度和长度,或通过测量膀胱长度和周长,然后用数学公式进行计算。该方法首次应用是B型超声上,已有超过25年的历史。实时超声检查中,目前的大多数仪器配备自动测量容积的计算器。一个简单公式(长x宽x高x0.75)可用来估计膀胱容积。鉴于膀胱本身或充盈度不同造成的形态差异,通过这种方式得到的容积可能有15%~35%的误差。(三)肾脓肿典型的肾脓肿是单发的、圆形低回声团块,常伴有内部分隔、漂浮的碎屑回声和后方回声增强。当脓肿破裂或扩散至肾周间隙时,肾周局部可见到复杂性·积液。(四)肾脏肿块大多数肾脏恶性肿瘤为肾细胞性肾癌。与周围肾组织相比,肿瘤在声像图上的表现多样,可以是等回声、高回声或低回声。要注意的是许多恶性肿瘤有部分囊变,可能被误认为是单纯的良性囊肿。另一类肾脏常见肿瘤为血管平滑肌脂肪瘤(AML)。AML通常为边界清晰的高回声团块,其超声表现与肾癌容易混淆。(五)肾囊肿肾囊肿在超声检查时极其常见。良性囊肿必须符合下列标准。(1)光滑的圆形或卵圆形。(2)内部呈无回声或没有实质回声。(3)多切面扫查,囊肿与周围肾实质分界清楚。(4)囊肿后方回声增强。(六)肾创伤目前,超声检查不是诊断肾创伤的金标准。重度肾创伤,如包膜下血肿和肾周血肿,可以通过肝肾间隙积液或腹膜后肾后间隙积液来识别,但这些不是肾创伤的特征性表现。由于肠道气体的干扰,声束缺乏与实质脏器的接触,肾旁前间隙积液很难在超声图像上显示。当存在肾实质血肿时应怀疑肾裂伤。急性期的肾1肿通常呈等回声,超声较难诊断。随着时间的推移,声像图上的实质内血肿相对周围组织呈低回声,边界越来越明显。彩色多普勒或能量多普勒显示血肿内无明显血流信号。▲上下滑动