肺结节的影像就该这样看！
会议报道组｜CC
报道专家｜周向东教授医院呼吸内科
来源｜医学界呼吸频道
发现肺结节是肺癌吗？要手术吗？答案是：看情况1可能是癌，随访患者刘某，女性，49岁。乳腺癌术后3年，一般情况好。父亲患肺癌。胸部CT提示：左肺上叶尖后段见膜玻璃结节影，大小约1．1x0．8cm。结合患者病史考早期肿瘤可能，根据患者防访胸部CT情况，可维续随访观察（毎年一次小结节分析），根据复查情况制定后续诊行方案。
图1
2是癌，手术切除患者张某，女性，57岁。年6月体检发现肺部明影，胸部CT示：左下肺磨玻璃影且空度不均匀，进行小结节分析。结合患者情况，考虑早期肿瘤，已手术治疗，术后标本病理提示肺腺癌。
图2
3不是癌，药物治疗患者男性，28岁，吸烟史10年，体检发现左下肺结节影，结核、真菌、肿瘤标志物检查均阴性，血象不高。结节周围有渗出，考虑炎症。莫西沙星抗炎治疗半月，2月后复查结节消失。
图3
4不是癌，为炎性患者男性，64岁，吸烟史40年，反复咳嗽、咳痰、喘累13年余，发现右下肺阴影半月余，边缘可见分叶及毛刺。既往确诊为慢性阻塞性肺炎。
图4
是癌？不是癌？
到底怎么看？
首先认识一下肺癌和肺癌的“爸爸”——肺结节肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，目前约75％的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15．6％。目前肺癌的早期发现主要依赖CT检查：高危人群的LDCT筛查和健康人群体检。随着CT肺癌筛查和体检的广泛普及，肺GGN的检出率日益增多。GGN中，34％为恶性（pGGN18％，mGGN63％）。
●肺结节（pulmonarynodule）：肺内小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，直径≤3cm，周围完全被含气肺组织包绕[1]。
●孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule，SPN）：肺内单发结节影，直径≤3cm，不伴肺不张和肺门淋巴结肿大[1]。
肺结节按成分分类（是否含实性成分）：①单纯性／完全性GGN（pureGGNS，pGGN）；②混合性/部分实性GGN（mixedorpart－solidGGNS，mGGN）。
按分布范围：①局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）。
表1.肺结节的肺癌风险概率
注：①恶性概率：部分实性结节＞磨玻璃结节＞实性结节；②恶性概率：部分实性结节＞磨结节＞实性结节
诊断肺结节第一步熟稔TA的影像特征●首先，认识一下肺结节的诊断及影像学特征↓
≤3mm结节，约2％为恶性
4－7mm结节，约5％为恶性
8－20mm＜结节，约20％为恶性
20－30mm结节，约50％为恶性
＞3cm的肿块，多为恶性
注：结节大小预测良恶性可靠性较低
●结节大小预测良恶性可靠性较低，肺结节的形态、分叶征等来帮忙↓
结节的形态：圆形、类圆形、不规则形。不规则形以恶性结节多见，类圆形可见于良性恶性结节。
结节的分叶征：深分叶和浅分叶。深分叶结节者以恶性多见，浅分叶者可见于良性恶性结节，分叶征可视为恶性结节独立的风险因素。
结节边缘分叶、毛刺：①良性病变：边界清楚、规则、无明显分叶及毛刺；近25％的良性结节出现浅分叶；肉芽肿性炎、机化性肺炎、结核、肺纤维化等的毛刺常较长、粗大；②恶性病变：分叶、不规则、细短毛刺，原因在于恶性肿瘤细胞在肺间质內不均衡生长；深分叶征结节的恶性概率较大。
周围型肺癌：细短毛刺
肺腺癌/肺泡癌：部分实性结节、或混杂GGN（mGGN）
多发GGO：AAH和AIS
●除了大小、形态、分叶征等，此征象是肺癌比良性病变多出的影像学特征——空气支气管征、空泡征↓
空气支气管征：结节内见到充气的支气管，为气体密度小管状影。可见于细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死等。
空泡征：结节内1mm－3mm的小灶性透光区，是癌灶内部分肺泡/小支气管未完全被肿瘤填充。内仍有气体存在。
空气支气管征
腺癌，空泡征
●空洞在良恶性结节中均可发生，要注意鉴别洞壁的厚度及内壁是否规则：①不规则厚壁空洞（洞壁＞16mm）：84％－95％为恶性；②光滑薄壁空洞（洞壁＜4mm）：近95％为良性。
左肺上叶空洞
●血管集束征：指一支就数支血管走行肿瘤边缘或穿过肿瘤所形成的征象，病理基础被认为是恶性肿瘤细胞产生血管形成因子，诱发新生血管或原有供血血管増粗以向肿瘤供血。恶性SPNs出现血管集束征的概率约为％－94．8％，部分良性结节也会出现血管集束征。
右肺中叶1.2cm结节影，三维重建提示有血管穿行
●结节周围出现卫星灶是肺内肉芽肿性炎症的特点：①良性结节的阳性预測值为90％；②约6％－10％6的恶性结节周围也可能卫星灶，由原发病灶肺内转移所致（即临床病理分期中的T3）。
●结节钙化是良性结节鉴别的重要影象特点：①良性钙化：中央、分层、弥漫、爆米花样，钙化较粗大；②恶性钙化：砂砾状、斑片状。细小点状、网状及不形；③约2％－13％的结节型肺、33％的类癌等恶肿存在钙化。
肺结节是肺内小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，直径≤3cm。肺恶性结节的CT表现有一定特征性，主要征象有：结节形态不规整，边缘分叶和毛刺、空气支气管征、空泡征、陶膜凹陷征、血管集束征、不规则厚壁空洞，密度变化。分叶状，不规则肺结节不一定都是肺癌。需根据其影像学特征及临床特点采取个体化诊疗措施。
最后考考你，这四张片子，你看到了什么？
公布答案
A．右肺上叶尖段6x6mm的小结节
B．右肺上叶GGO影，有血管穿行
C．左肺上叶磨玻璃影伴中央实性灶
D．右肺下叶实性结节，最大直径2.8cm，有分叶、有司，病灶周围磨玻璃影
参考文献
[1]肺部结节诊治中国专家共识，中华结核和呼吸杂志，．38（4）：-.
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