作者：李爱民1张爱珍2刘维萍2
单位：1医院呼吸与危重症医学科2医院呼吸与危重症医学科
肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年呈上升趋势，目前发病率居世界首位，其中肺腺癌占20%。肺腺癌胸部影像学表现多种多样，病灶形态多样，周围型多于中央型，病灶边缘以分叶征、星芒状毛刺、界面锯齿征为主要特征，支气管充气征和空泡征为内部主要表现，病变周围以癌性卫星灶为特点。多发性结节、空洞在肺腺癌中极为少见，现将1例肺腺癌胸部影像学表现为肺内多发结节、空洞和斑片状阴影，并出现Ⅰ型呼吸衰竭报道如下，并结合文献对该病例进行讨论。临床资料
患者，女，63岁。因“咳嗽、咳痰1月，活动后气短10天，加重2天”于年5月27日入院。患者年4月25日无明显诱因出现咳嗽、咳少许白色粘痰，无咯血、胸痛、发热等症状，未引起患者重视，未予诊治。5月17日患者上楼梯、走路快时出现胸闷、气短，伴心悸，无心前区疼痛，休息后症状可自行缓解。5月18日入住我院心内科。心电图示窦性心律，心电图大致正常，拟诊为“劳力性心绞痛”，给予改善心肌供血治疗（具体不详），症状无改善，5月19日拍胸片示两肺散在的斑片影及空洞阴影，以双下肺多见（图66-1），考虑肺结核可能性大。为进一步明确诊治于5月21医院就诊，行胸部CT示双肺多发结节、空洞及多发斑片状阴影，行γ干扰素释放T细胞斑点试验（T-spot）、结核菌素试验等肺结核相关检查均为阴性，未发现患有肺结核的客观依据，住院期间患者呼吸困难进一步加重，静息状态下即感气短。5月26日患者活动后气短更加明显，伴有轻微咳嗽、咳白粘痰，无咳血、胸痛、发热、盗汗等症状，就诊于我院急诊科行胸部CT示两肺多发结节、空洞和双下肺多发斑片状阴影，病灶较前有扩大趋势（图66-2），给予哌拉西林他唑巴坦抗炎、甲泼尼龙平喘治疗后，气短症状略有好转。为求进一步诊治，患者于年5月27日以“双肺多发空洞病变性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲及睡眠差，大小便正常。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认外伤史，无食物、药物过敏史，不吸烟、饮酒。曾有粉尘接触史。图66-1年5月19日胸片：两肺多发斑片影及空洞阴影，以双下肺多见图66-2年5月26日胸部CT：两肺多发结节、空洞和斑片状阴影入院查体
体温36.3℃，心率次/分，呼吸20次/分，血压/97mmHg。意识清楚，自主体位，皮肤粘膜、巩膜无*染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颈部检查未见异常，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性啰音，双肺未闻及干性啰音。腹部及神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。入院时实验室检查
血气分析示pH7.47，PaO.7mmHg，PaCO.2mmHg。*团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体、腺病*、呼吸道合胞病*、流感、副流感病*、柯萨奇病*、EB病*、风疹病*、巨细胞病*抗体均阴性。ENA多肽酶谱、ANCA、HIV抗体、T-spot、G试验、GM试验均阴性。血常规、肝肾功能、ESR均正常，痰培养、支气管灌洗液培养均无菌生长。多次痰找抗酸杆菌为阴性。头颅MRI、全腹部CT、骨ECT均为正常。心电图正常。心脏及腹部超声无明显异常。胸部CT示两肺多发结节、空洞阴影和双下肺多发斑片状阴影。入院后（5月27日）给予哌拉西林他唑巴坦4.5gq12h联合左氧氟沙星0.5gqd抗感染治疗。5月28日查血常规白细胞14.0×/L，中性粒细胞71.3%，血小板计数×/L；血沉60mm/h；C反应蛋白30.20mg/L；D-二聚体ng/mL；心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、NT-proBNP、传染病系列、结核抗体未见明显异常。5月29日行纤维支气管镜检查，气管镜下双侧支气管大致正常，毛刷涂片及肺胞灌洗液找抗酸杆菌和真菌均阴性，肺胞灌洗液G试验阴性、GM试验弱阳性，未见癌细胞。患者自觉症状无改善，呼吸困难呈进行性加重。6月3日患者说话、进食、穿衣服时也感气短明显。复查动脉血气分析（吸氧4～5L/min）示pH7.45，PaO.4mmHg，PaCO.2mmHg；复查血常规白细胞7.7×/L，中性粒细胞70.8%；ENA多肽酶谱、ANCA、抗磷脂抗体、抗角蛋白抗体谱均为阴性。肿瘤标志物CA、CA增高，做妇科、泌尿系、甲状腺及全身淋巴结彩超均未发现其它部位和脏器患有肿瘤的证据。为缓解症状给予予甲泼尼龙60mg/d静脉点滴，卡泊芬净抗真菌治疗3天，患者自觉气短症状较前稍有好转。6月6日复查血气分析示（吸氧2～3L/min）示pH7.40，PaO.6mmHg，PaCO.2mmHg。复查胸部CT示双肺多发结节、空洞及斑片影，以双下肺和胸膜表面明显，病变范围较前扩大（图66-3）。6月8日激素调整为口服甲泼尼龙片24mg/d，并请胸外科会诊协助诊治，经患者及其家属同意于6月9日转入我院胸外科准备进一步行胸腔镜肺活检明确诊治。6月10日在全麻下行电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)左肺组织活检，术中送检：（左肺结节）灰红色软组织一枚，大小约7.0cm×1.5cm×1.0cm，切面见1.5cm×1.0cm×0.8cm的浅粉色结节一枚，与周围组织界限不清，实性，质较脆。病理回报示：分化中等分化腺癌伴坏死（图66-4）。手术切除病变组织表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）检测均为阴性。6月25日手术切口愈合好。6月30日行化疗，方案为培美曲塞+奈达铂。培美曲塞mg/m2加入生理盐水ml中静脉点滴，治疗1天；奈达铂80mg/m2加入生理盐水ml中静脉点滴，治疗1～3天。7月3日，化疗结束，患者无明显恶心、呕吐、全身乏力等不适，精神、进食可，患者自觉咳嗽、咳痰、气短症状明显缓解，要求出院。
图66-3年6月6日胸部CT：双肺多发结节、空洞及斑片状影，病变范围较前扩大
图66-4胸腔镜肺活检病理示肺组织中可见分化中等腺癌细胞，伴坏死（HE×）
▼讨论
肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤，世界卫生组织调查报告许多国家和地区肺癌的发病率占恶性肿瘤的首位。其中肺腺癌的发病率近年来呈明显上升趋势，占肺癌20%，约50%的肺癌患者死于肺腺癌[1,2,3]。肺腺癌胸部影像学病灶形态多样，周围型多于中央型，病灶边缘以分叶征、星芒状毛刺、界面锯齿征为主要特征，支气管充气征和空泡征为内部主要表现，病变周围以癌性卫星灶为特点。空洞性肺转移癌的发生率为4%～9%，以鳞癌最多见，占1/2～2/3，主要来源为女性生殖器肿瘤和男性头颈部，也可见于肺腺癌的肺内转移，来源为结肠及乳腺癌。空洞型肺转移癌（cavitarypulmonarymetastasis，CPM）保留了转移癌的形态，圆形或者类似圆形，多发、边缘多较光整无分叶和毛刺；空洞壁一般较薄，均＜1cm，多数结节洞壁＜0.5cm且内外壁光整，可位于胸膜下及肺实质内，大小不一，密度较为均匀，一般可以看到肺纹理与之相连[4,5]。CT表现可为小环形、泡样、不规则形和囊样空洞，其中绝大多数表现为小环形空洞，薄壁小空洞多见于肺腺癌。与鳞癌空洞型肺转移瘤相比，腺癌空洞型肺转移瘤CT上的异常征象（包括肺小叶间隔呈串珠样增厚；支气管-血管束不光滑增粗，沿肺小叶间隔、支气管-血管束周围、叶间裂和胸膜下广泛分布的结节影像，肺门、纵隔的淋巴结增大；胸膜转移等）出现率较高，而且空洞壁多厚薄不均、部分有壁结节或呈分叶状，边缘有毛刺。
本例患者胸部CT显示双肺多发结节和空洞、多发斑片状阴影，主要分布在双下肺和胸膜表面，且病灶的大小不一，病变的密度较为均匀，符合空洞性肺转移癌的表现。患者肺胸部CT示双肺多发结节及空洞影，常需要与以下疾病相鉴别[6,7,8]：
①肺结核：30～40岁以下多见，常有低热、盗汗、乏力等结核中*症状，病灶常位于上叶尖后段及下叶背段，胸部CT示病变边缘光滑或清楚，无分叶。肺结核肺内多发小空洞特点为每个空洞一般具有单发结核空洞的特点，如空洞偏向肺门侧，肺内其他部位合并斑点及条索状影像，病变密度不均匀，可有钙化灶。
②肿瘤性疾病：肺部或其他系统肿瘤引起肺部转移癌，肺部转移癌可位于胸膜下及肺实质内，大小不一，密度较为均匀。
③多发肺脓肿：多在吸入性肺炎3～10d后，咳脓臭痰量较多，肺部可闻及湿啰音，胸部CT示空洞均匀或不均匀，空洞壁较厚，洞内可见液平。
④感染性病变：金*色葡萄球菌肺炎多继发于其他感染性病灶，可见双肺多发实变及空洞影，可有发热、寒战、咳嗽、咳脓痰等症状；隐球菌病可有发热、干咳，偶有少量咳血、乏力、体重减轻，重症患者有气短和低氧血症，影像学表现特征为胸膜下结节，也可表现为多发结节、空洞、肿块样病变；真菌感染，最常见肺曲霉病，多有免疫受损等宿主因素，病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜，症状以干咳、胸痛常见。
⑤风湿免疫性疾病：韦格内肉芽肿的病灶多为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成，较大的结节内发生空洞，形态规则或不规则,洞壁厚薄多不均匀,内壁不光整，多在2cm以上的病灶发生，多发空洞的形态与位置常常会发生变化，治疗后空洞壁可变薄或趋于消失。
⑥淋巴瘤：病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。
本例患者首发症状为咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、无发热症状，但很快出现气短，且症状呈进行性加重。患者既往无结核病史，本次发病也无典型的结核临床症状，结核相关检查未发现结核证据，不考虑肺结核。患者有轻微咳嗽、咳痰，无发热，血常规检查基本正常，与金*色葡萄球菌、隐球菌等感染性疾病的临床过程不符合，空洞为感染性疾病所致可能性较小。虽然G实验阴性，GM实验弱阳性，考虑给予抗生素及激素治疗会对GM实验结果造成干扰，肺侵袭性真菌感染的可能性小。患者双肺多发结节空洞及多发斑片状阴影病变性质不能明确，且患者病情进展较快，很快出现了Ⅰ型呼吸衰竭，为挽救患者生命需肺组织活检以尽快明确诊断，考虑病灶较小且为分散，经皮肺穿刺难以获得阳性结果，故行胸腔镜肺活检。患者除肺部以外，做妇科、泌尿系、甲状腺及淋巴结彩超未发现其他系统和脏器肿瘤证据，病理报告提示中分化腺癌，临床诊断为原发性肺腺癌。
综上所述，双肺多发结节空洞阴影胸部影像学表现无明显的特异性，最终的确诊需要组织病理学依据，但可通过胸部CT表现以及相应鉴别诊断思路，可以有助于初步判断是否是为转移癌以及转移的方式。患者这种同时出现多发结节空洞和多发斑片阴影在肺腺癌中极为少见[9,10]，影像学表现常不典型，故特此报道，以期提高对肺腺癌影像学多种形态改变的进一步认识，避免漏诊、误诊。
参考文献
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