⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言胸膜滑动征存在，可%排除气胸；但胸膜滑动消失，却不一定是气胸！详见上期肺超声诊断的进阶利器——胸膜滑动征上一期结尾，我们保留了一个问题：如果一个调皮孩子，故意憋气，使得胸膜滑动消失，你如何判断他是存在病理因素（气胸等），还是故意憋气搞怪的呢？今天咱们详细聊一聊，气胸的肺超声诊断思路。一、气胸的诊断标准和流程目前气胸的超声诊断标准是基于4个排除诊断（需全部符合）和2个确诊诊断（符合其一即可）。4个排除诊断胸膜滑动征消失、胸膜搏动征消失、没有B线、没有肺实变。超声见到这4个征象，可直接排除此部位气胸。2个确诊诊断「肺点」和「平流层征」。流程见图1图1气胸的超声诊断流程图片来源作者绘制是不是感觉很抽象？其实理解了原理，思路就清晰明朗了。二、为什么要排除B线和肺实变？Lichtenstein教授在他的著作中曾经绘制过这样一幅耐人寻味的图片（见图2）：图2「气」与「水」不同比例时肺超声声像表现图片来源参考文献1上图可以看出，肺超声呈现各种声像的根源，是气体和液体的比例不同。气体含量占98%～99%（胸膜腔或小叶间隔有少量生理性液体）时，可见A线，是正常肺表现；而%气体时，则是气胸。随着液体含量逐渐增加，浸润肺间质呈离散性B线（B7线），浸润肺泡呈融合性B线（B3线）。液体比例进一步增多，肺泡塌陷，呈肺实变。观察到%液体，是胸腔积液。因此，我们就能理解为什么气胸的4个排除诊断标准，要排除B线和肺实变。因为B线和肺实变存在时，都不是%气体表现。欲诊断气胸，肺超声必呈A线。三、为什么要排除胸膜滑动征和胸膜搏动征？胸膜滑动征上期已详细为大家阐述。那么胸膜滑动征还有个结义兄弟——胸膜搏动征（Lungpulse，也有译作「肺脉」）。胸膜搏动征的产生原理，是胸腔内心脏跳动对肺脏的物理传导，引起胸膜发生同频率的振动。正常胸腔内，心肺毗邻而居，心脏跳动，肺脏也会被动跳动，超声可于胸膜处观察到胸膜搏动征（见视频1和图3）。视频1胸膜搏动征视频来源作者提供图3胸膜搏动征的M模式表现图片来源作者提供据笔者多年来观察发现，胸膜搏动征有3个特点：①二维和M模式可互为补充；②于屏气时更明显；③左侧胸壁较右侧明显（离心脏越近，振动越明显）。回到上期遗留问题：调皮孩子来检查肺超声，如果他好好配合呼吸，就观察胸膜滑动；如果他故意憋气，就观察胸膜搏动。这两种征象，都可证实此处胸膜腔是密闭的（不含气胸）。小结一下，气胸的四个排除诊断：当探头放置在胸壁某位置时，若发现肺实变或B线，表明此处非%气体，排除气胸；若发现A线，表明此处以气体为主（但不能鉴别是气胸，还是正常肺）；随后，观察胸膜滑动和搏动，存在任何一个，表明胸膜密闭，排除气胸；当以上皆不存在，则高度怀疑气胸，进入下一步方案。四、气胸的确诊标准之一：肺点我们来看一个气胸的CT图（见图4）图4CT下的气胸表现（注：*线为壁层胸膜，蓝线为脏层胸膜，紫色圆点为气胸和正常肺的交界处）由图4可知，紫色圆点（即B点）为气胸和正常肺的交界处，那么AB段就是气胸范围，BC段为正常肺区域（图4结合图5）。图5气胸的断面示意图图片来源作者绘制由于气胸患者的呼吸运动，所以二维观察到的肺点，是动态的。当患者吸气时，肺组织膨胀，肺点沿着B→A段方向移动；当患者呼气时，肺组织缩小，肺点沿着B→C段方向移动。试想一下，呼吸时，超声下能看见什么神奇征象呢？是不是能看到：AB段无胸膜滑动（气胸），而BC段有胸膜滑动（正常肺），同时，B点位置随着呼吸运动，会发生往返变化（见视频2）。视频2气胸的特征性超声表现：肺点视频来源作者提供图中B点，就是所谓的「肺点」（Lungpoint）。所以，肺点的本质是什么？就是气胸区域和正常肺区域的临界点。五、气胸的确诊标准之二：平流层征有人会问：既然肺点就是气胸的直接征象，那么还需要平流层征干什么呢？图6气胸的X线表现图6所示，右肺气胸量较大，肺叶压缩至深层，两层胸膜彻底分开。右肺超声无任何胸膜滑动的地方，请问，你还怎么找肺点呢？因此，当无法寻找肺点，还有新办法：平流层征，也叫条形码征。对比图7和图8，我们需要强调一个问题：图7正常肺组织的M模式（假平流层征）图8真正的平流层征图7中，这不是平流层征，这是正常肺组织A线在M模式下的表现，依然是海岸征（正常肺组织）。图8才是真正的平流层征。正常肺和气胸，二维模式看到的均为A线。但M模式下，二者截然不同，正常肺是海岸征，气胸是平流层征。六、小结本文从肺脏的病理生理学和呼吸运动的角度入手，结合肺超声原理，去理解气胸时超声的各种征象。气胸的超声征象很抽象，需在理解的基础上，才能更好的理解这项技术。回顾气胸的诊断流程（见图1）：第一步：筛查四个排除诊断：肺实变、B线、胸膜滑动征、胸膜搏动征；第二步：若上述征象均不存在，高度怀疑气胸，沿胸壁方向寻找肺点，找到肺点，即可诊断气胸；第三步：若未找到肺点，切换M模式，找到平流层征，即可诊断气胸。各位同道老师们，对肺超声还有什么想了解的，可在评论区留言告诉我们哦！参考文献：[1]LichtensteinDA.Wholebodyultrasonographyinthecriticallyill[M].Springer-VerlagBerlinHeidelberg,:.
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