近期，由北京抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会主办、《中国医学论坛报》社协办的“北京泌尿肿瘤多学科病例讨论会暨《中国医学论坛报》MDT系列论坛（第2期）泌尿肿瘤·北京沙龙”医院召开。现将此次论坛上“晚期肾癌肺转移”一例病例讨论与读者分享。
病例简介患者男性，51岁，左肾癌术后6年，发现双肺结节。年4月体检发现左肾占位，大小为5cm×6cm，予以左肾癌根治术，病理为透明细胞癌。期间定期复查，年4月23日胸部CT示双肺多发结节，最大为2.3cm，转诊于我院。考虑多发肺转移，年5月开始给予舒尼替尼50mgqd［4/2方案（服药4周、停药2周）］，治疗不到2个周期时，最大病灶缩小至1cm左右，其他小结节缩小或变化不大。评效为维持部分缓解（PR）。治疗两年后，患者于年开始出现治疗不良反应，手足皮肤综合征已基本耐受，现在比较突出的不良反应表现为颜面部浮肿加重，尿蛋白定量2～3g/24h，血白蛋白、肌酐基本正常。T3、T4稍低，考虑亚临床甲减，补充甲状腺素片。考虑患者无法接受现有剂量强度。（本病医院盛锡楠汇报）
图1年5月7日至年1月21日胸部CT随访左肺病灶演变（从A至D）
MDT讨论1舒尼替尼有效，应该如何处理？停药？减量？还是1/2方案？
泌尿外科
医院郭刚：舒尼替尼所致颜面浮肿在患者中比较常见，曾经在几例患者中进行肾上腺皮质功能的检测，发现功能低下。此患者颜面浮肿不是致命的1级不良反应，所以我倾向舒尼替尼2/1方案（服药2周、停药1周）。医院何志嵩患者出现了2级不良反应，以上选择都可以，我会与患者沟通，能耐受就继续用，不能耐受就停药或减量。
2出现肾病综合征，左肺病灶增大年4月开始改为舒尼替尼2/1方案，无效，年7月减量；年11月出现尿蛋白定量3.5g/24h，白蛋白下降，血肌酐升高，考虑出现肾病综合征，另外，胸部CT示左肺病灶增大。
泌尿肿瘤内科
医院郭*：最大病灶从最初的2.3cm治疗后缩小然后又增大，整体上还是属于疾病进展，因为当前要决定患者下一步治疗，评价的是这段时间肿瘤的增殖情况，而不是两、三年前曾经经历过PR。剂量强度与疗效正相关，这是毋庸置疑的。患者既不能耐受舒尼替尼，又表现疾病进展，这些都是换药的指征。中国的Ⅳ期研究提示舒尼替尼的无进展生存（PFS）期为11个月，而该患者的PFS期已超过两年，不能奢望舒尼替尼继续有效。如果因为不良反应不能耐受而减量后肿瘤进展，也是停药或换药指征。假如停药，2周后不良反应完全恢复可能性也不大，所以需要换药。需要考虑肿瘤的异质性，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）曾发表了一篇引起了轰动的效应论文，提示肾癌肺转移后每个转移灶的生物学行为是不一样的，与原发病灶相关，有的缩小有的增大，是因为肿瘤异质性。在快速进展过程中去做局部治疗，风险很大，有可能一部分病灶缩小或消失而另一部分病灶增大，所以此时还是应考虑全身治疗。二线的选择是换阿西替尼、帕唑帕尼、依维莫司还是索拉非尼？
泌尿外科
医院杨勇：我考虑患者疾病进展是因为因不良反应舒尼替尼被迫减量造成的，或许全剂量还能控制住病情。有一点难以确定的是，停药可以使不良反应恢复到何种程度以及肿瘤生长到何种程度，这些都没有大型临床研究结果。在临床上见过几例患者在服用舒尼替尼后感觉非常难受，考虑肺部转移灶本身就不大，就停药，2周后患者不良反应消失，2个月后肿瘤长大，再用上舒尼替尼，很快又控制住病情。郭刚尽管文献报告肾癌二线治疗效果还不错，但在临床实践中效果比较令人失望，该患者可以换索拉非尼。何志嵩如果二线治疗换用其他酪氨酸激酶抑制剂（TKI），需要注意其特殊不良反应，如肝功能损害等，所以可以考虑不同机制靶向药物，如mTOR抑制剂依维莫司。
3停药后肾病综合征基本消失,然后?与患者沟通后，停药1个多月，尿蛋白及血肌酐均无明显改善，考虑其他病灶都很小、稳定，患者于年12医院胸外科只对比较大的左肺病灶行切除术，年3月份复查，左肺主要病灶消失，遗留小的病灶。停药2～3个月后，尿蛋白定量降至2g/24h左右，血肌酐、白蛋白基本恢复正常。
泌尿外科
杨勇：下一步用药涉及到对靶向药物的理解，是抑制还是杀灭肿瘤细胞，如果不是杀灭肿瘤细胞，还不如等待，如果微小病灶确实增大再进行处理。
放疗科
中医院刘跃平：美国临床肿瘤学会（ASCO）年报是致力生存期的延长，对于晚期不可治愈的肿瘤，治疗原则是改善患者生活质量和延长生存期，而不是把肿瘤完全消除。就此例患者而言，既然患者没有症状，就可以带瘤生存，既保证了他的生活质量，而且在生存时间方面也不一定与手术、靶向治疗、化疗、放疗等积极治疗方案有显著差异。
泌尿肿瘤内科
郭*：与化疗阻断DNA或微管分裂等导致细胞凋亡而杀灭肿瘤细胞不同，靶向药物是抑制信号通路传递到胞核，从而使得细胞（包括肿瘤细胞）无法分裂、增殖，不能完全消灭肿瘤细胞；但是，因为肿瘤干细胞的存在，所以化疗也不可能消灭全部肿瘤细胞。该患者因为快速进展的病灶已切除，剩下的病灶已经稳定很长时间了，要么给予观察（因为既不知道已被切除的快速进展病灶的相关病灶何时再次出现，也不知道稳定病灶何时进入快速增殖期）。带瘤生存对于肾癌晚期患者可能是最好的选择，如果疾病长期稳定就更好了。从没有靶向治疗到有了靶向治疗，总生存从10个月延长到33～35个月，现在的问题是如何更好地用好靶向药物。在稳定的情况下，是否着急用药消除病灶。观察等待可能是最好的选择。
编辑：许景红
来源：《中国医学论坛报》年7月30日B6版
本文为中国医学论坛报今日肿瘤