自体脂肪隆乳填充术后非脂肪栓塞死亡报告
杨燕文、张勇、亓发芝
医院整形外科，上海，
通讯作者：亓发芝，Email:qi.fazhi
zs-hospital.sh.cn自体脂肪注射隆乳是一项成熟的临床操作技术，术后乳房外形自然，脂肪供区创伤小，恢复期短，使该项技术受到越来越广泛地欢迎。术后并发症包括局部硬结、水肿、血肿、感染、脂肪坏死等，严重并发症如脂肪栓塞或严重感染等，虽然极为罕见，但一旦发生往往会危及生命[1]。我们收治一例因包膜挛缩取出乳房假体，同时自体脂肪填充隆胸后非脂肪栓塞死亡的患者，今结合文献报道如下，希望能从中总结教训，尽量避免悲剧地发生。
病例报道患者，女，30岁。既往体健，无慢性病史。因假体隆乳后包膜挛缩在某机构于全身麻醉下行鼻假体取出+双侧乳房假体取出+自体脂肪填充隆乳术。术中做乳晕切口取出乳房假体，包膜未处理。双侧大腿内侧各注射肿胀液约ml，抽出脂肪离心处理。双侧乳房包膜外以及皮下各注射脂肪约ml，未放置引流管。
术后3小时，出现低血压，在机构内补液。术后8小时，神志萎靡，医院，发现乳房肿胀，穿刺乳房抽出淡*色液体，排除活动性出血。血红蛋白8g/L，考虑低血容量，予以补液，血压恢复正常。术后20小时左右再次出现低血压，体温38.8℃，肝酶、胆红素升高，肌酐升高，血pH值降低，肌红蛋白升高，B型钠尿肽升高，D二聚体轻度升高。行血培养，之后的结果提示革兰氏阴性杆菌。
术后24小时，医院，心率次/分，体温39℃，全身水肿，双侧乳房张力高，穿刺为淡*色液体。降钙素原升高，凝血功能异常，大量升压药效果不佳，血红蛋白降至4g/L，予输红细胞2单位、血浆，补液扩容等治疗，患者症状无明显好转。肺动脉CTA：提示肺动脉及左右支血管显影欠佳，主动脉CTA未见明显充盈缺损。腹部CT提示胰腺饱满伴周围脂肪间隙模糊。考虑感染性休克，多脏器功能衰竭。
术后38小时，经救护车转至我院。血压71/40mmHg，心率次/分，神志淡漠，气促。双侧乳房肿胀，张力高。急诊穿刺双侧乳房抽出淡血性液体（图1），双侧大腿未见明显肿胀、瘀斑。两肺呼吸音粗，闻及啰音；心律齐，心脏未及杂音；腹平软，无压痛。辅助检查：血红蛋白:64g/L；血小板:63x10^9/L；白细胞:13.84x10^9/L；中性粒细胞百分比:95.9%；C反应蛋白:60.7mg/L；降钙素原：75.69ng/mL；D二聚体轻度升高；血气分析：PH值:7.34；血二氧化碳分压:26.80mmHg；氧分压:68.30；血氧饱和度:98.60%。胸腹部CT：隆胸术后，两侧乳房内积气伴积液可能，两侧肩胛区、胸壁皮下气肿；两肺渗出，两侧胸腔积液伴两下肺不张。胰腺肿胀伴周围渗出，胰腺炎可能；腹盆腔少量积液；右下腹条状致密影，右侧腰背部及双侧腹股沟区少许皮下积气。诊断为休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。予补液扩容升压等抗休克治疗、抗感染、纠酸、抑酶、低分子肝素、纠正电解质紊乱、营养心肌、保肝、人工冬眠及亚低温治疗，BIPAP辅助通气。血培养阴性。气管插管后转入外监，拟处理双乳积液，发现双乳积聚大量血凝块及血性液体（图2,3），乳房前方包膜处有活动性出血，予缝扎止血，腔内双氧水、生理盐水冲洗，双侧各放置引流管一根。经过两日治疗，最终多脏器功能衰竭、DIC，抢救无效，死亡。
讨论
1.出血与死亡的关系
患者手术后三个小时出现精神萎靡，血压低，乳房肿胀，张力高，补液后血压恢复正常，首先应考虑术后出血。但患者进行乳房假体的取出，未切除包膜，术后有活动性大出血的可能性较小。医院行胸部手术区穿刺，前两次显示为淡*色液体，第三次为淡血性液体，未有明显术区活动性出血迹象。患者术后8小时，血压下降，血红蛋白检测仍为8g/L，术后三小时机构内开始进行静脉补液，血液非浓缩状态下血红蛋白8g/L，单纯出血量一般不会导致血压下降。患者转入我院后处理积液时，发现囊腔内大量血性液体和血凝块，考虑为全身DIC后引起的继发性出血。但是，临床上手术后短时间内血压下降仍要首先考虑出血情况。
2.脂肪栓塞与死亡的关系
自体脂肪隆乳导致死亡最为常见的原因是肺部脂肪栓塞综合征[2、3]。患者入院时虽有气促，但神志尚清，皮肤粘膜也未见出血点，胸部CT未见“暴风雪样”改变，肺动脉CTA：提示肺动脉及左右支血管显影欠佳，主动脉CTA未见明显充盈缺损，D二聚体轻度升高，脂肪栓塞综合征不能除外。处理以支持治疗为主，包括呼吸支持及维持血流动力学的稳定[3、4]。肺部脂肪栓塞直接引起的死亡往往发病急促，短时间内引起死亡，首先出现换气功能障碍，血氧饱和度下降。该患者首先表现为血压下降，血氧饱和度正常，48小时后血氧饱和度逐渐下降。因此该患者肺部脂肪栓塞不能完全排除，但在术后早期不是主要因素。
3.感染与全身炎症反应综合征
该患者有发热和白细胞的显著升高，术后8小时血液细菌培养为革兰氏阴性杆菌，感染的特异性指标降钙素原显著增高。考虑为感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致多器官功能障碍综合征（MODS），是最终死亡的主要原因。
SIRS是机体对有害应激源(感染、创伤、手术、急性炎症、缺血或再灌注、恶性肿瘤等)的过度防御反应。它会释放多种细胞因子，失调的细胞因子风暴有可能引起大量炎症级联反应，导致可逆或不可逆的器官功能障碍，甚至死亡。有疑似感染源的SIRS称为脓*症（Sepsis）[5]。SIRS的诊断标准是符合下列四条中的两条或以上，包括（1）体温高于38度或低于36度。（2）心率超过90次/分。（3）呼吸频率超过20次/分或二氧化碳分压低于32mmHg。（4）外周血白细胞计数大于12，或小于4，/ml，或未成熟细胞比例大于10%。患者术后次日即出现体温升高，转至我院时心率次/分，气促，已符合SIRS诊断，并已处于MODS状态（肝酶胆红素升高、肌酐升高、凝血功能异常、血压低心率快、呼吸困难等）。虽及时予以呼吸机辅助通气，改善呼吸功能；补液扩容升压等抗休克治疗，维持循环功能稳定；积极抗感染（美罗培南）；人工冬眠及亚低温治疗，改善脑代谢；抑制胰腺分泌，保护重要脏器功能，防治各脏器功能进一步损害；纠正酸碱失衡、监测电解质、血糖等，维持内环境稳定；并予持续肾脏替代疗法（CRRT）等治疗措施，仍无法逆转这一进程。
对于SIRS的处理来说，早期发现，及时干预治疗是关键。对于本例患者，送来我院急诊时已经进入MODS阶段，SIRS引起的瀑布效应已经很难阻断，在多个器官都出现功能障碍时，其死亡率可高达50%以上[6]。对于伴有感染的SIRS，即脓*症，其死亡率要明显高于无感染存在的SIRS[7、8]。找出并去除引起SIRS的原发因素和积极地治疗干预，是阻断其进一步发展的两大关键[9]。
4.乳房囊腔积液
该患者术后伴有双侧乳房肿胀明显，为了排除出血因素，医院进行穿刺，前两次穿刺抽出淡*色液体，第三次穿刺抽出淡血性液体，明显存在乳房囊腔积液，考虑为炎性渗出。结合患者术后数小时内血培养为革兰氏阴性杆菌，乳房假体取出后未处理包膜，有理由认为血液内的细菌来自手术野包膜腔内。遗憾的是该患者在排除手术出血后，没有及时对囊腔积液进行引流，一直拖到最后才对积液进行处理。回顾治疗过程，在发现有囊腔积液后，不管是血肿、炎性渗出还是血清肿都应该及时排出积液，放置引流，打断恶性循环。大量的积液依赖组织自行吸收是明显错误的。
该患者假体取出的原因是包膜挛缩。研究表明乳房假体包膜内有细菌的存在，包膜内细菌存在造成的细菌生物膜是包膜挛缩形成的主要原因[10、11]。在取出假体的同时没有切除挛缩的包膜，在包膜外进行脂肪移植；术后包膜囊腔内没有放置引流管，是否对囊腔进行清洗不得而知。一系列的因素导致局部细菌或*素进入血液，引起感染性休克。
5.教训与建议
我们认为患者死亡的主要原因是感染引起全身炎症反应综合征导致多脏器功能衰竭，不排除轻度肺栓塞的可能，早期出血不是主要因素，囊腔内出血的原因是后期DIC造成的。从中我们得出以下教训：（1）严重的假体包膜挛缩需要切除增厚的包膜，轻微的包膜可以不需要完整切除，建议打开包膜的穹窿部位，形成部分新鲜创面，利于少量积液的吸收，防止死腔形成。（2）在打开包膜取出乳房假体后，及时对包膜内细菌或潜在的感染灶进行处理，先用碘伏、抗生素盐水等消*冲洗囊腔后，再进行下一步手术操作。（3）包膜腔内或包膜切除后的创面放置负压引流管，防止积液，避免继发感染。（4）发现局部大量积液后，无论积液是血清肿或是血肿，只要达到一定量，就要及时处理，大量积液不处理不能吸收，也易于引起继发感染。对于术后并发症的发生，关键是早期发现，及时正确干预。
整形美容手术发生这类严重并发症的概率很低，但一旦发生往往后果严重，社会反响大。因此，对这些并发症要有足够的认识，有助于在并发症发生的第一时间进行恰当地处理，以获得较好的愈后。
References
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