来源：麻醉安全与质控
作者：田甜，凤旭东，张杨，刘长卿，周树杰，孔二亮，解放*联勤医院麻醉科
1.患者资料
患者，女，81岁，体质量60kg，因“腰背部疼痛15d，症状加重并双下肢瘫痪5d”入院。既往高血压病史2年，血压（BP）控制良好。入院查体：无创血压（NIBP）/88mmHg，心率（HR）57次/min，呼吸频率（RR）18次/min，体温36.5℃，脉搏血氧饱和度（SpO2）94%。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
专科情况：颈、胸段后凸畸形，T4、T5棘间压痛，双侧乳头连线以下感觉减退；双下肢肌力Ⅱ级，双侧肱二头肌及桡骨膜反射减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减退，双侧巴宾斯基征可疑阳性。辅助检查：心脏彩超显示左心室射血分数（LVEF）63%；胸片显示双肺间质性炎症；胸部CT平扫显示符合慢性支气管炎影像学改变，右肺上叶前段肺大疱，右肺上叶后段水平裂上方磨玻璃结节，双侧胸腔积液，上纵膈胸廓开口处渗出改变，考虑炎症。
肺功能显示存在中度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC为78%。动脉血气分析显示pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35.1mmHg，动脉血氧分压（PaO2）77mmHg，初步诊断：（1）重度骨质疏松并胸5椎体骨折；（2）脊髓损伤。拟于全身麻醉下行胸椎骨折切开复位减压骨水泥椎弓根钉内固定术。患者入室后连接心电监护，监测心电图（ECG）正常、HR68次/min、NIBP/mmHg，SpO%（脱氧状态下），行右颈内静脉穿刺并左侧桡动脉穿刺测压，有创动脉血压（IBP）/mmHg，持续面罩预充氧5min后开始静脉麻醉诱导，此时SpO2%。
依次静脉注射盐酸戊乙奎醚0.2mg、依托咪酯注射液12mg、枸橼酸舒芬太尼注射液20μg，罗库溴铵注射液40mg，3min后可视喉镜下行气管插管，插管深度距门齿20cm，行机械通气，听诊双肺呼吸音清晰、对称。设定潮气量（VT）mL，吸呼比1∶2，RR12次/min，吸入氧浓度（FiO2）60%，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40mmHg。持续输注丙泊酚注射液35μg/（kg·min），盐酸瑞芬太尼注射液0.2μg/（kg·min），此时患者生命体征平稳，IBP/88mmHg，HR62次/min，SpO2%，PETCOmmHg，动脉血气分析pH7.40，PaCOmmHg，PaOmmHg（机械通气状态下）。
改手术体位为俯卧位，胸腹部两侧垫手术用海绵方垫，头部下方垫海绵头圈，以利于手术部位暴露，再次听诊双肺呼吸音清晰、对称，观察患者生命体征平稳，IBP/85mmHg，HR60次/min，SpO2%，PETCOmmHg，气道峰压（Ppeak）9cmH2O。开始手术，手术进行约2h后，在骨折复位、骨水泥注入完成、椎弓根钉固定后，患者SpO2突然下降至74%，继而IBP下降至85/40mmHg，HR52次/min，PETCOmmHg，观察呼吸参数VTmL，Ppeak12cmH2O，检查呼吸管路连接良好，听诊双肺呼吸音对称，右肺偶可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，打开吸引器连接吸痰管吸痰，未见明显痰液，鼓肺后SpO2仍无明显改善。
同时给予多巴胺2mg静脉推注，IBP逐渐升高至/60mmHg后再次下降，静脉推注甲氧明1.5mg，并启用呼气末正压（PEEP）至5cmH2O，考虑骨水泥反应，及时给予氢化可的松mg静脉滴注，效果不明显，此时IBP/75mmHg（升压药控制情况下），SpO2仍为75%，急查动脉血气显示pH7.52，PaCOmmHg，PaOmmHg，期间使用多巴胺维持血流动力学稳定，在30min内快速完成手术，并将俯卧位改仰卧位，此时SpO2开始逐渐上升至%，动脉血压在无升压药控制情况下也趋于平稳，再次查动脉血气显示pH7.51，PaCOmmHg，PaOmmHg（机械通气情况下），各项生命体征平稳，带气管导管送监护室，12h后顺利拔出气管导管，患者自主呼吸平稳、规律，鼻导管吸氧，SpO2正常，1d后转入普通病房。
2.讨论
低氧血症可发生于围术期的各个阶段，手术、麻醉、患者自身状况等均可诱发低氧血症，及时发现并寻找出病因，给予正确的处理措施对于保护重要器官、维持围术期患者生命体征平稳尤为重要。椎体压缩性骨折患者通常年龄较大，多合并心肺及肝肾功能异常，术中发生低氧血症的风险也相对较高，多与以下几种情况有关：（1）自身隐匿性肺部疾病；（2）急性肺栓塞；（3）骨水泥综合征；（4）手术体位和循环功能障碍。
2.1自身隐匿性肺部疾病
自身肺部疾病如呼吸衰竭、急性肺损伤、肺部炎症、肺大疱破裂、急性呼吸窘迫综合征及全麻下纯氧控制呼吸状态下肺不张等均可诱发围术期低氧血症的发生。此病例患者术前检查提示存在肺部间质性炎症、肺大疱等，且肺功能中度限制性通气功能障碍，但胸部DR对肺部间质性炎症参考意义不大，胸部CT平扫显示肺部存在局限性病灶，术前患者SpO2及血气分析指标均正常，手术开始后2h内机械通气状态下血气分析指标正常，术中患者痰液少，听诊肺部无明显干湿啰音，双肺呼吸音清晰、对称，且高龄患者肺功能检查依从性较差；肺大疱破裂导致气胸亦会引起SpO2下降，继而IBP下降，但该患者体位改仰卧位后SpO2和IBP即恢复正常，发病前后症状均与肺大疱破裂的临床表现不相符合；术后患者生命体征正常，氧分压正常，转入ICU6h后即拔出气管导管，建议家属行肺部CT检查以确定肺部情况时，家属拒绝，所以尚难以确定患者术后肺部病变情况。因此，考虑肺部疾病诱发术中低氧血症可能性较小。
2.2急性肺栓塞
急性肺栓塞是指各种栓子突然堵塞肺动脉或其分支，导致所累及肺组织血流中断或重度减少，引起一系列病理生理改变的临床综合征。此病例中患者主要表现为低氧血症、低碳酸血症、BP降低、心动过速、PETCO2下降等。术中骨水泥填充和椎弓根内固定过程中，髓腔内压力高峰形成，可引起空气、脂肪、骨髓组织等进入血液循环，较易形成栓塞。肺栓塞形成后栓塞部位血流减少，肺泡无效腔增大，肺内血流重新分布，通气/血流比值失调；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，毛细血管通透性升高；肺泡萎陷，呼吸面积减少，肺顺应性下降，肺体积缩小并出现肺不张；神经体液因素引起支气管痉挛、气道阻力增加，以上因素均可引起低氧血症。
近年来术中发生急性肺栓塞导致急性低氧血症的病例也多有报道。老年患者胸段脊髓受压，行动困难，多有长期卧床史，且此患者术前未行下肢深静脉彩超检查，尚不清楚下肢深静脉是否存在血栓。然而患者手术结束后改为仰卧位SpO2即逐渐恢复正常，血流动力学亦恢复稳定，体位改变前后临床症状有明显变化，该病例特点与肺栓塞疾病特点差异较大，所以肺栓塞并不能完全解释急性低氧血症的变化。但是我们可以得出经验，对于长期卧床的老年患者，术前应完善下肢深静脉彩超等检查，对确保围术期安全具有一定指导作用。
2.3骨水泥综合征
骨水泥综合征是指在骨水泥植入过程中，患者出现一过性或明显的低血压和低氧血症，严重者可导致呼吸心搏骤停，一般见于髋、膝关节置换术中。骨水泥液态单体作用于血管平滑肌可导致血管扩张、BP下降；此外，骨水泥液态单体还具有剂量相关性心肌抑制作用。骨水泥作为异物，植入后会产生过敏反应，引起组胺释放，广泛扩张外周血管，导致回心血量减少，BP降低，严重可导致休克。
骨水泥聚合反应还可引起髓腔内压力升高，促使骨水泥、脂肪滴、空气及碎骨屑等进入血循环，导致肺栓塞发生，严重时可导致心律失常，甚至心搏骤停等。此病例患者在骨水泥植入30min后出现急性低氧血症、低血压，给予升压药后血压有所上升，但低氧血症仍无明显改善，因此，骨水泥综合征可能是导致术中低氧血症的诱发因素之一。
2.4手术体位和循环功能障碍
脊柱手术常采用俯卧位进行，可为手术医生提供良好的手术视野，但此体位对麻醉医生来说风险较大。俯卧位中体位垫会压迫胸腹部，限制胸廓扩张，呼吸阻力升高，肺顺应性降低，肺活量和功能残气量减少，下腔静脉回流受阻，从而影响血流动力学稳定。但有研究认为俯卧位对呼吸无明显影响，在全麻肌松药的作用下膈肌松弛下移，跨肺压增加，气体交换面积增大，同时重力作用引起肺内血流再分布，一定意义上可改善通气/血流比值，有利于肺部有效通气，此类研究主要对象为心肺无器质性病变的中青年患者，对于老年患者俯卧位手术的研究较少。
此病例患者在手术结束后俯卧位改为仰卧位，SpO2即开始上升，PaO2正常，血流动力学在没有升压药维持的情况下趋于正常，因此，急性低氧血症同手术体位具有较大关联。由于术中并没有监测中心静脉压（CVP）、每搏量变异（SVV）、心脏指数（CI）等指标，尚不能确定俯卧位对该患者血流动力学的影响程度。围术期使用PEEP是改善急性低氧血症患者氧合和肺不张的重要手段，但随着PEEP的增高胸内压会逐渐增加，引起右心的后负荷增加，回心血量减少，易引起低氧血症和低血压，因此，PEEP应维持在适中水平才有利于改善氧合。
综上所述，此病例患者发生术中急性低氧血症的原因可能与肺部疾病、肺栓塞、骨水泥反应等有关，但俯卧位对此类患者急性低氧血症的发生至关重要。通过对此病例的分析，对于行俯卧位手术的老年患者，术前应重点评估呼吸代偿功能，对于长期卧床患者应完善下肢血管检查，减少围术期肺栓塞的发生率。麻醉前应完善指标检测，根据条件尽可能行IBP、PETCO2、CVP、SVV、CI等指标监测，术中维持血流动力学稳定，与手术医生密切沟通，了解手术操作进度，密切观察患者生命体征变化。体位改变时应尽量减少对呼吸循环的影响，动作轻柔缓慢，保证血流动力学稳定，观察血气指标的变化，保护重要器官的灌注，降低麻醉风险，提高围术期安全性。
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