入院后检查发现，有胆囊坏疽伴穿孔，还伴腹腔感染……
作者｜一支笔
来源｜医学界神经病学频道
病例简介
患者，女，79岁。住养老院，具体病史家属不详，因“发热、反应迟钝4天。”入院。
4天前出现发热、反应迟钝，在养老院输液治疗，症状仍存，今日到本院急诊就诊，考虑是否存在脑梗死合并肺部感染收住院。
既往有“高血压病”史20余年，有“帕金森病”史14年；有“痴呆”病史4年，生活自理能力下降住养老院2年。发病前mRS评分：3分。
查体：体温：37.1℃；脉搏：82次/分；呼吸：16次/分；血压：/85mmHg。神志昏睡，查体不合作，左瞳4.0mm，右瞳3.0mm，圆形，对光反射灵敏，眼动不合作，眼球震颤不合作，额纹对称，鼻唇沟右变浅，伸舌不配合，肌力检查不合作，刺痛后四肢少许活动，肌张力齿轮样增高，感觉检查不合作，左巴氏征+，右巴氏征+，心律齐，呼吸音粗，两肺散在干湿啰音，腹软，无压痛。
辅助检查：年03月05日本院头颅CT：两侧脑室旁腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。胸部CT：两肺炎症。血常规：wbc9.6*/l，N94.1%Hbg/lplt*/l。Hs-CRP.8mg/l。凝血功能：PT14.9sAPTT41.3s。随机血糖8.9mmol/l。肾功能：BUN35.3mmol/lCrumol/l。电解质：Na.0mmol/lCl.6mmol/lK4.25mmol/l。CK、CK-MB、肌钙蛋白定性正常范围。
初步诊断：脑梗死肺部感染、帕金森病、高血压病、阿尔茨海默病、高钠高氯血症、肾功能不全。
腹部查体：因为患者痴呆无法言语，人消瘦，腹肌较紧张，压腹部可见表情痛苦，予联系腹部B超检查示右肝钙化灶胆囊窝处积液，考虑胆囊穿孔伴周围包裹性积液形成，腹部CT示腹腔积液，行胆囊穿刺见不凝固黑色液体，证实胆囊穿孔，家属拒绝手术，予胆囊穿刺引流，抗感染等治疗好转。
■1、头颅MRI左侧枕顶叶，胼胝体压部脑梗死。
■2、腹部CT提示腹腔积液，胆囊周围有积液
■3、床边B超见胆囊两个破口，胆囊周围积液
1讨论本例老年患者住养老院，病史不详，因有反应迟钝，双侧巴氏征阳性，以为脑血管病收入病房，后经详细查体后发现胆囊穿孔，确诊为胆囊坏疽伴穿孔，腹腔感染，因进食差，血容量不足，继发梗死。既往有胆囊穿孔有又脑梗死的患者是比较少见的。2发病机制急性胆囊穿孔发病急，病情重，进展快速。当胆囊聚集大量脓性胆汁及分泌物时，压力急剧增高，造成胆囊管或胆囊壁供血减少，局部组织即发生缺血坏死，继而坏疽穿孔。若胆囊与周围大网膜等组织器官粘连尚未形成，胆汁溢出可造成急性弥漫性腹膜炎。
国内外文献统计，老年患者的胆系感染发病率比年轻人高，出现胆囊穿孔的机会也相应增多。因为老年人常存在着不同程度的动脉硬化，胆囊壁内的动脉管腔狭窄导致供血不足，胆囊壁炎性变时极易发生胆囊壁内小动脉栓塞，老年人心肺功能差，机体组织缺氧更易导致胆囊壁坏疽，造成穿孔。
老年人机体反应能力下降，疼痛感觉迟钝，胆囊穿孔后常无剧烈腹痛；加之腹壁皮下脂肪多、肌肉萎缩，仅少数出现腹肌紧张，缺少腹膜刺激征等胆囊穿孔的典型表现。老年人往往并存多种疾病，主诉不明确，诊断难度较大，本组误诊率高。病史及查体全面详细，以防漏诊误诊。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇