北京皮肤病专业医院 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6084110.html急诊科来了一个14岁的小女生。说是小女生，其实是个大姑娘了。父母领着来的，说是肚子痛，又呕吐，肚子也胀地厉害，医院的，实在是难受，严重耽误了学习。痛了多久了？急诊科一位年轻的医生，小蒋医生，接诊了患者。痛了得一两天了吧，今天晚上特别严重，都差点直不起腰了。孩子妈妈愁眉苦脸地说。本来以为是痛经，毕竟姑娘平时偶尔也会有痛经，这几天又刚好是经期，可是细心的妈妈发现不对，姑娘肚子也胀。姑娘自己也说胀地厉害，肚子鼓鼓的，后来还吐了两次。这才彻底引起了这个家庭的重视，大晚上接近10医院急诊。吃过什么不一样的食物么？蒋医生问。都没有，孩子这两天刚好放假在家，都是我做的饭，没啥特别的啊。姑娘妈妈抢先说。有没有放屁？蒋医生拿出听诊器，准备给她听诊腹部情况。腹胀、呕吐的患者，一定要排除肠梗阻、急性腹膜炎等等可能。没有，我平时也比较少放屁。姑娘支支吾吾地回答，紧皱着眉头，看得出腹痛不轻。那大便呢。有没有大便这几天。蒋医生继续问。哦，这两天倒是没大便，我胃口也不好，没吃什么，所以没拉大便。姑娘说。呕吐了什么？都是刚吃下的食物么？蒋医生再问。是的，今天吃什么就吐什么。蒋医生虽然年轻，但也算是有点经验，凡是年轻女子腹痛来的，一定要警惕妇科疾病，比如大家最多提及的宫外孕、卵巢蒂扭转或者其他，必要时还是得请妇科医生看看。月经正常吗？蒋医生望了望姑娘父母，又望了一眼姑娘，问她们。月经....挺正常的啊，就那样。姑娘抿着嘴唇说。刚过月经没几天。蒋医生没察觉到姑娘脸色有何异样，不像是撒谎的样子。毕竟在女孩子面前询问月经是会让对方有点不舒服的，尤其是在自己父母面前。蒋医生让姑娘躺在检查床上，掀起腹部衣物，肚子的确鼓鼓的，里面都是气。蒋医生轻轻按了按肚皮，姑娘的眉头皱地更深了，说有些痛。还好，虽然有点压痛，但是整个肚子的肌肉还是偏软的，不是很紧，不像有弥漫性腹膜炎那种板状腹表现。蒋医生仔细听了姑娘的肚子，听了将近一分钟，竟然没有听到肠鸣音。这让蒋医生有些意外，却又在意料之内。正常人的肚子一分钟大概会有肠鸣音3-5次，这意味着肠道在活动，在消化吸收食物。如果一分钟都听不到肠鸣音，加上这么胀地肚子，那是肯定存在问题的。肚子的体征越是明显，越指向腹痛是肚子本身疾病导致。而不是宫外孕等妇科疾病。这让蒋医生稍感安慰，本来刚刚还在寻思着该如何跟孩子父母解释，可能要留血或者尿标本来查HCG（人绒毛膜促性腺激素）来判断到底会不会有妊娠，14岁的花季少女，怀孕不是没可能啊，这样的教训不少。但既然患者自己说月经刚过几天，那么肯定不会有怀孕。除非她撒谎。但既然姑娘现在腹胀、腹痛明显，而且没有肠鸣音了几乎，那应该不是妇科疾病导致的了，大概率还是肚子本身的问题。不像是撒谎。最可能是肠梗阻了！而且是麻痹性肠梗阻，肠子似乎不怎么蠕动了，这是危险信号，搞不好肠子很快就要缺血坏死了，如果真是那样，问题就严重了。所谓的肠梗阻，就是指某一段肠道梗阻了，肠内容物过不去，那么这段肠子会越来越扩张，患者会出现腹痛、呕吐、腹胀，还有肛门停止排气排便，尤其是停止排气排便，这点非常重要，姑娘已经2天没有大便和放屁了，这不能不让人怀疑有肠梗阻了。要想证明肠梗阻存在是非常简单的，做个腹部X光或者直接做CT就可以了。问题是，为什么会肠梗阻呢？蒋医生自己也寻思着。好端端的一个女孩子，怎么就肠梗阻了呢？不管如何，先把检查做了，直接上CT吧，看的清楚一些。蒋医生跟家属解释，CT检查的必要性。家属欣然接受，毕竟能早点明确诊断，早点用药减轻女儿痛苦，是他们唯一的迫切希望。蒋医生发现患者肚子异常外，还发现姑娘手脚都有点冰凉了，皮肤特别干燥。而且呼吸稍显急促。看得出姑娘很缺水。这两天都没怎么吃饭喝水是么？蒋医生问。是啊，吃不下，吃啥吐啥，喝水偶尔可以喝点，不能喝多。姑娘说着说着都要哭了，看来真是难受。这孩子可能是担心学习跟不上了，医生你赶紧想想办法，早点治好病回家上学。姑娘妈妈念叨着说。先让护士打个针，补点液吧，肠梗阻的患者会大量丢失液体的，很多液体都会在肠腔或者组织间隙，所以人会特别缺水，皮肤都干了，你看。蒋医生指着患者的皮肤说。打针什么的通通同意。父母说。打上针，挂了一袋液体。蒋医生就让规培医生指导患者去做CT了，胸腹部CT一起做了。CT很快做完了。CT室直接来电话，告诉蒋医生，女孩子真的是肠梗阻。有没有肿瘤、蛔虫之类的？蒋医生问。没看到。对方回答。蒋医生回到患者床旁，跟她们报告了这个结果，说目前诊断肠梗阻是明确的了，CT看到腹腔内肠腔扩张明显，见到液体平面，这就是肠梗阻的典型表现。我姑娘好端端的怎么肠子就梗阻了呢？姑娘爸爸终于开口问了这个问题。这也是我要考虑的问题。蒋医生接着问，通常来说肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形、蛔虫梗阻等等是比较常见的，还有一些是电解质紊乱引起，比如低钾血症，等下看看抽血结果就知道了。以前有做过什么手术么？蒋医生继续问。有什么基础疾病么？病没什么病，手术倒是做过，孩子爸爸回答说，小学的时候做过盲肠炎手术。阑尾炎吧？蒋医生纠正对方说。不管如何，蒋医生听到这个病史都如获至宝，都怪自己刚刚漏了问诊了，要知道有过腹部手术的患者，还是有很高可能性发生粘连性肠梗阻的。什么叫粘连性肠梗阻？孩子父母问。反正你腹部做个手术，那么肠道浆膜多少会有损伤的，有些损伤的浆膜可能会彼此粘连，时间久了可能就会勒紧局部肠道，引起肠梗阻，这不少见。蒋医生解释说，可是，我刚刚给她检查肚子的时候，没看到明显的手术瘢痕啊，当时是开腹做的还是腹腔镜做的？是微创手术，姑娘妈妈说。那是5年前的事情了。当时也是肚子痛的不得了，医生诊断是盲肠炎，当晚就手术切掉了盲肠（阑尾）。后面一直没犯病。那估计是腹腔镜做的手术了，本身创伤就小，手术伤口总供就肚皮上几个1cm大小的洞，时间久了，说不定真的没有留下明显瘢痕。蒋医生为了证实这点，再次给姑娘检查了腹部，这次看的仔细了，果然在腹部看到几个很小手术伤口瘢痕，都差不多没了，如果不是认真看，并且光线明亮的话，还真不好辨认。既然如此，那就真有可能是术后肠道粘连导致的肠梗阻。蒋医生下了定论。孩子现在缺水严重，这是病情重的信号，说不定容易休克的，我们要加倍警惕。赶紧请了外科医生过来会诊，看看要不要手术。请会诊之前，让护士给小姑娘插了个胃管，目的是胃肠减压。让胃肠道里面多余的气体液体排出来，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿。一些轻微的肠梗阻可能因此而得到缓解，但如果是严重的肠梗阻，那就需要手术干预了，尤其是那种粘连严重的，不动刀子解除梗阻，那是万万没有办法的。外科医生过来了，看到是个小姑娘肠梗阻，也有些愕然，说前两天才给一个小姑娘做了手术，也是肠梗阻，不过那个是先天性肠道畸形导致的。外科医生告诉姑娘父母，这个的确要考虑粘连性肠梗阻可能。看样子，可能得手术了。因为姑娘已经完全没有大便和放屁，又频繁呕吐，刚刚还在急诊科又呕吐了一次。这都说明肠梗阻比较严重，可能是个完全性肠梗阻，堵死了，过不去，必须手术解除。如果不接触梗阻，大概率会越来越严重，到时候肠道坏死了，可能会发生严重休克，那就性命堪忧了。外科医生三言两语就吓住了孩子父母，这都有生命危险了，还犹豫什么啊，只要能救命的，都做啊。但是，这个手术也有些麻烦。姑娘的肠梗阻可能是上次手术导致的，这次手术说不定也可能会引发下一次的肠梗阻，一定要清晰的认识到这点。外科医生接着说。姑娘父母手足无措，问外科医生，那到底要不要手术？我的建议是，做。外科医生缓了一缓说。这时候另一个急诊科医生走了进来（抢救室），是急诊科老马医生，老马在另外一个区值班，听护士说有个小姑娘要手术，好奇过来看一眼。血糖测量了吗？老马问蒋医生。老马是蒋医生的直接上级，今天他们俩一起值班。静脉抽血了，结果还没出呢。蒋医生赶紧解释。抽血肝肾功能电解质，血糖，凝血四项等等。扎手指了吗？老马继续追问。老马指的是扎手指末梢血糖。没呢，我想着姑娘这么年轻，血糖问题可能不大，所以没扎。蒋医生解释说。老马没说啥了，嗯了一声，转头跟外科医生说，肠梗阻准备手术打开肚子了吗？是的，综合评估有手术干预指征了。外科医生点点头说。老马顿了一顿，说等等抽血结果都出来再决定吧，我们继续补点液体，继续胃肠减压，说不定能有点效果，实在不行，还是听你们的，该做就做。老马语气和平和地说。现在就让护士扎个手指先吧，我看姑娘呼吸有点费力，也做个血气分析吧，搞不好有缺氧或者别的问题。老马接着说。老马说的有道理，等检查结果都出来，看清楚了，缺啥补啥，也算是为手术护航。可以，我们先跟家属沟通好。外科医生说。一个护士过来了，直接给姑娘扎了手指，疼的姑娘眼泪差点落下来了。手术会比这个更痛吗？姑娘眼睛充满了恐惧。手术不痛的，有麻醉，睡一觉醒来就做完了。外科医生解释说。姑娘父母赶紧安慰她。马医生，你看！护士把血糖值递给老马，从她异样的语调和眼神当中，老马和蒋医生都发现了不妥。老马接过来一看，血糖仪一直在报警，结果显示为HIGH，测不出。简而言之，血糖太高了，测不出来！糟糕了！蒋医生心凉了半截。这么重要的结果，自己竟然忽略了，还是自己老师过来才发现。外科医生也凑过来看了一眼，大家面面相觑。蒋老师，抽血结果也回来了，报警了几个危急值。一个实习医生跑过来说。蒋医生赶紧跟过去看，天啊，患者血糖值44mmol/L，白细胞32x10E9/L。正常人的空腹血糖3.9-6.1mmol/L，平时测一般不会超过10mmol/L，除非是刚吃完饭。现在患者有44mmol/L，这可真的算是高到爆表了！！老马深呼吸了一口气，没说什么，意味深长。蒋医生忙问姑娘父母，患者有糖尿病的吗？没有啊。姑娘父母回答。这么高的血糖，大概率孩子真的有糖尿病。老马医生神色严峻地说，尤其是1型糖尿病，都是年轻人、儿童发病的，你以前没有糖尿病，从今晚起可能就有了。赶紧查个动脉血气，还有血酮体，尿糖，尿酮体等，一套都查了。老马说。血气结果2分钟就出来了，pH7.1，是个代谢性酸中*。血酮体也出来了，显著升高。尿糖也是4个加号。看过李医生文章的读者，可能已经猜到了，啊！患者原来是个糖尿病酮症酸中*啊！蒋医生重新缕了思路，患者目前血糖显著高，尿糖也高，血酮体也高的离谱，血气提示酸中*，初步看起来应该是个糖尿病的急性并发症：酮症酸中*。糖尿病酮症酸中*（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，是因为患者胰岛素分泌不足或者拮抗胰岛素激素过多导致的严重代谢紊乱综合征，患者血糖升高，机体不能利用血糖，因为缺乏胰岛素，转而利用脂肪，脂肪分解增加会产生大量酮体，酮体堆积会导致酸中*，这便是酮症酸中*。姑娘和父母都不敢相信自己有糖尿病，瞪大了眼睛。这段时间饭量是不是比以前大？吃得多？尿的多？喝得多？体重反而下降了？有没有？蒋医生问他们。姑娘回想了一下，说几个星期前的确是这样的，胃口莫名其妙好了一些，而且老是觉得口渴，喝了很多水，尿也多，后来一称体重竟然发现瘦了好几斤。这就是糖尿病的典型表现啊，只不过你们忽略了而已。姑娘妈妈非常自责，说当时发现孩子瘦了，还以为是学习压力大导致的，没想到还是糖尿病引起的。那这个糖尿病跟肠梗阻有什么关系么？姑娘父母问老马。老马犹豫了一下，说肠梗阻也不一定是糖尿病导致的，但是糖尿病酮症酸中*的确可能会对导致消化功能障碍，以前我们见过导致腹痛的，也有过腹胀的，但还没见过像她这么严重的肠梗阻的。说不定她的肠梗阻真的跟上次手术后粘连有关，但也有可能肠梗阻也是酮症酸中*的一个表象。外科医生边听边点头，认同老马的说法。并表态，既然如此，可以先继续胃肠减压、抗感染、维持水电解质紊乱，同时积极降低血糖等治疗，如果肠梗阻缓解了，那就无需手术，否则还是得手术干预。让内分泌的老师过来会诊看看吧。老马跟蒋医生说。内分泌科值班医生也过来了，看过后，说的确有些酮症酸中*患者会表现为胃肠道功能障碍，甚至肠梗阻也是有的，肠梗阻的原因可能是肠道麻痹瘫痪，所以会停止排气排便，加上患者这两天没怎么吃东西，没大便也是正常的。这个患者真的要警惕，如果不是机械性或者粘连导致的肠梗阻，那么手术可能是无效的，降低血糖、补足液体可能才是最关键。典型的糖尿病酮症酸中*不是有呼吸烂苹果气味么？我怎么没闻到？蒋医生低声问老马。老马笑了笑，说你这个鼻炎得好好治治了，嗅觉都下降了，我刚一进门就闻到了一股比较浓的味道，就是一种苹果发烂发酵的味道，又酸又臭的味道，否则我为什么要让你们暂缓手术，我就是怀疑她有问题。果不其然。幸亏有你，老师。蒋医生难为情的说。你也没错，即便你没扎手指，再等多十分钟，静脉血结果出来，你看到血糖那么高你自己也会发现问题了。我只是比你早发现一点而已。从结果来说，可能不会有大的改变。患者最终可能都做不了手术，毕竟那么高的血糖。老马缓缓说。小姑娘最终送入内分泌科，经过积极降低血糖（胰岛素）、大量补液后，病情迅速好转，呼吸没那么急促了，腹胀也减轻了，第二天查房时候直接放了一个屁，乐坏了管床医生。真幸运。我指的是蒋医生，当然，姑娘也是幸运的。但从此以后，不管她是否愿意，她真的有1型糖尿病了，入院查的糖化血红蛋白高达11%（正常4-6%），这意味着这三个月来，姑娘的血糖都是超标的，所以糖化血红蛋白才会这么高。医生给的诊断是1型糖尿病，病因不明，可能是免疫或者病*感染等导致胰岛功能下降或者消失，胰岛素分泌不足才导致的血糖升高，以后的治疗，估计就离不开胰岛素了，每天使用胰岛素，降低血糖，这是1型糖尿病的正规治疗。如果姑娘抵触胰岛素，那么下一次入院就不远了。-THEEND-
来源：听李医生说
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