摘要
摘要全球范围内癌症发病率持续上升，与此同时，现代肿瘤学研究的快速发展让许多癌症病人能够长期生存。疼痛是癌症病人最常见的严重症状之一，可以导致病人失去生活能力。除癌症本身可引起疼痛外，癌症的治疗也可导致慢性疼痛。世界卫生组织(WHO)新版国际疾病分类ICD-11首次将慢性癌症相关性疼痛(Chroniccancer-relatedpain,CCRP)列入国际疾病分类。本文将介绍ICD-11分类中新添加的慢性癌症相关性疼痛内容。慢性癌症相关性疼痛是指由原发癌症本身或肿瘤转移所致的疼痛（慢性癌性疼痛）或癌症治疗引起的疼痛（慢性癌症治疗后疼痛），这类疼痛须与由共病引起的疼痛相鉴别。WHO和其他学术组织已经详细阐明了晚期癌症病人的疼痛管理方案，但是癌症病人和癌症幸存者长期慢性疼痛的治疗仍是一个重要的临床挑战，这些病人可能同时存在由癌症、癌症治疗和其他不相关因素引起的疼痛。本文通过介绍ICD-11中慢性癌症相关性疼痛的分类，帮助医师制订个体化的疼痛治疗计划并促进针对性研究。关键词分类；慢性疼痛；ICD-11；癌症；放疗；化疗；诊断一、癌症相关性疼痛的背景
癌症的发病率持续上升，年全球新发癌症人数约为万，5年生存率大约66%，其中40%的病人可生存10年以上。另外，每年约有万人死于癌症。疼痛是癌症病人最常见的症状，贯穿癌症治疗全过程，并持续到癌症治疗结束之后。已经完成癌症根治性治疗的幸存者中33%～40%患有慢性疼痛。与之相比，在患有晚期癌症、濒临死亡的病人中，有66%经历疼痛，55%为中至重度疼痛。过去对“癌性疼痛(cancerpain)”的定义很模糊，癌症相关性疼痛不同于癌症病人或癌症幸存者已存在的疼痛。产生癌症相关性疼痛的原因包括原发癌症本身或肿瘤转移导致的骨骼、内脏、神经受到侵犯，也包括癌症治疗（手术、化疗和放疗）所致的组织或神经损伤引起的疼痛。老年癌症病人可能同时患有与癌症无关的其他疾病，因此这些病人的疼痛可能由非肿瘤因素所致，如骨性关节炎、糖尿病神经病变或其他疾病。病人的疼痛原因常常不止一个，这导致了疼痛的复杂性和治疗困难。一项系统综述发现，平均每位癌症病人合并有2种以上不同性质的疼痛。
正确识别癌症病人或癌症幸存者的疼痛性质和原因，对实现最佳疼痛控制非常重要。准确的诊断和分类可能让病人获得更多的益处：①调整治疗方案，将药物镇痛、抗肿瘤治疗（如果已存在肿瘤治疗所致的慢性疼痛综合征，则需调整抗肿瘤治疗方案）、手术和非药物干预（如物理疗法或认知行为疗法）等相结合；②通过对病人健康教育、提供资源、帮助其改进应对策略等方式来促进病人自主管理癌症及其疼痛的能力；③为需要镇痛的病人提供更专业的专家会诊和治疗，例如多模式镇痛、神经阻滞或椎管内镇痛药物治疗等。
目前世界卫生组织(WHO)和其他国家或国际组织制定的疼痛治疗指南比较宽泛，没有依据具体的疼痛分类而定。因此，即便有这些指南和镇痛药物，癌症相关性疼痛治疗效果不满意的现象仍普遍存在。其部分原因归结于阿片类药物的获取受限或不及时。
二、分类的必要性
埃德蒙顿癌性疼痛分期系统(theEdmontonStagingSystemforCancerPain)目前已经成为癌症相关性疼痛评估和分类的重要工具。包括对疼痛特征（强度、时程和位置等）、病理过程和病理机制以及其他相关因素（心理社会因素和药物依赖）等疼痛特性的标准化评估。疼痛的分类和评估相互关联，但概念不尽相同。评估的目的通常是量化某些参数，而分类则力求提供一个独特的、排他的详尽诊断，评估和分类是互补的。
目前没有国际公认的癌症相关性疼痛的分类标准。欧洲姑息治疗研究协作组(theEuropeanPalliativeCareResearchCollaborative,EPCRC)强调：癌性疼痛需要分类，且需要被一致认可的分类系统。尽管在ICD-10中，编码C00-D48的这一章对各类癌症进行了详尽的分类，但肿瘤相关性疼痛(neoplasm-relatedpain)仅给了一个代码(G89.3)，这一代码没有区分急性和慢性疼痛。ICD-10中没有详细的代码系统区分癌症病人是否有不同类型的慢性癌症相关性疼痛。这一分类上的缺陷阻碍了获取慢性癌症相关性疼痛的准确数据。由于ICD编码也用于报告临床研究中的目标管控疾病和病人的共病，所以疼痛在此类代码中的缺失阻碍了新治疗的开展和实施，并且可能妨碍对与疼痛治疗相关的医保费用进行充分的计价。导致慢性癌症相关性疼痛的统计学数据缺失，使得癌症相关性疼痛的治疗费用纳入公共*策决策时缺乏有利证据。
三、IASP特别工作组ICD分类倡议
为了从整体上改进慢性疼痛、尤其是慢性癌性相关性疼痛缺乏准确分类的现状，国际疼痛学会(theInternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)成立了专门工作组，与WHO的代表紧密合作，以修改、构建一个新的更具有系统性的慢性疼痛分类。在这一分类中，慢性疼痛被定义为持续或反复发作超过3个月的疼痛。之所以选择这一定义是因为它的可操作性更强，与目前广泛采用的标准相一致，且包括大多数相关情况。
IASP工作组认识到，虽然3个月的定义对于区分急性和慢性疼痛是重要的，但在区分进展期癌症病人的疼痛时应用该标准可能有难度。首先，在癌症所致的组织破坏持续加重的情况下，急性和慢性疼痛之间的区别是模糊的；其次，许多进展期癌症病人从出现持续性疼痛到死亡可能不足3个月。在一项队列研究中，病人死亡前使用强阿片类药物的中位治疗时长为9周。因此，在疼痛不足3个月时，尤其是病人没有后续抗肿瘤治疗指征时，持续性肿瘤相关性疼痛也属于慢性疼痛。
在建议的分类中，可考虑选择记录疼痛的时程、严重程度以及是否存在心理社会因素等内容作为分类指标。对疼痛严重程度的评估将考虑到疼痛强度、疼痛相关的痛苦和功能损害，这些评估借助于标准化的评定量表，包括数字评分法(numericalratingscales,NRS)或视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)等量表（详见常用的配套文件和编码分类指标的补充资