慢性阻塞性肺疾病(COPD)是可以预防和治疗的疾病，针对COPD的所有治疗手段都应该以改善症状、提高生活质量为目标，强调在个体化治疗方案中加入综合性肺康复内容，通过减轻症状，优化功能状态、增加患者的活动和参与，减少医疗费用。综合性肺康复包括运动训练、教育、营养支持和心理及行为干预等，鼓励家庭活动或锻炼，鼓励长期坚持。
1肺康复的对象及介入时机年COPD防治全球倡议(GOLD)再度重申所有的COPD患者都能从康复训练中受益(A级证据)。在COPD早期虽可能没有明显临床症状，但已有炎症反应和组织结构的破坏，通过早期综合干预能有效减少COPD危险因素的暴露率和肺功能下降率。如果病例选择恰当且康复目标切合实际，则晚期患者也可受益。
肺康复介入的时机已经从稳定期扩展到急性加重期，在控制感染后即可开始运动训练，可以减少患者住院时间，改善运动耐力和生活质量，可能降低病死率。COPD急性加重期(AECOPD)患者短期留院康复计划可以有效降低患者再入院比例，对于老年、重症患者尤为重要，或可以选择出院后早期即开始康复锻炼。
2肺康复的主要内容2.1运动训练除肺部病理变化影响外，外周骨骼肌功能障碍亦是COPD患者运动不耐受的重要原因，与废用性和肌病性功能障碍有关，是COPD肺外作用的突出表现，在疾病早期即可发生，AECOPD尤为突出。除骨骼肌质量下降外，还出现骨骼肌结构和功能改变，导致骨骼肌力量和耐力不同程度下降，加重呼吸困难，降低运动耐力，并导致疾病进程加速，生活质量下降，生存期缩短。与体重指数、年龄和第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)等指标相比，下肢骨骼肌收缩力的下降对病死率的预测有更高的参考价值。运动训练是改善运动耐力最有效的方法，是肺康复的核心内容，它还可以减轻呼吸困难和疲劳等症状。通常采用运动处方的形式进行。
2.1.1运动前评估
运动前评估是制定运动处方的依据，也是评价疗效和预后的指标。评估的内容除常规病史、体格检查、肺功能、呼吸困难程度等外，运动能力的评估至关重要。
心肺运动试验(CPET)是评价患者运动能力最敏感的方法之一，可以了解患者运动时的心血管风险、生理和客观的反应，得到最大摄氧量和无氧阈，为合适的运动强度提供依据。最大摄氧量和无氧阈都可以反映患者最大有氧能力，前者常通过峰值摄氧量来推算，受很多因素影响;无氧阈代表有氧代谢和无氧代谢的拐点，不受患者主观努力程度的影响，它可以避免过度呼吸困难和呼吸异常，一般为最大摄氧量的60%～80%。如有条件，运动开始前必须进行评定，结果常用代谢当量或瓦来表示，但CPET需要专门仪器，较为昂贵。6min步行试验虽不能替代心肺运动试验，但亦是评价患者运动能力较为常用的指标，并且两者有较好的相关性。
2.1.2运动方式
有氧练习又称耐力训练，它主要涉及全身大肌群运动，如步行、健身跑、爬楼、骑自行车、游泳等以及中国传统运动方式如各种拳术、操法和练功法等，它可以改善患者的运动耐力，增加最大的工作负荷。
力量训练推荐级别为1A级，它可以增加目标肌肉体积，重塑肌纤维结构，改善肌肉力量，且对通气量的需求低，患者更容易耐受，常选择弹力带、哑铃操、负重训练等方式。
日常活动需要耐力和力量的不同组合，力量训练和耐力训练相结合更能引起生理学效应，在提高COPD患者的肌耐力和肌力方面较单一的耐力训练更有效。
下肢训练是肺康复的关键内容(1A级)。COPD患者下肢肌肉力量下降较上肢更为明显，可根据医疗机构或患者条件选择适合的形式，因地制宜、因人而异。
上肢训练也为强制性推荐(1A级)内容，一方面可以提高机体对上肢运动的适应性而增加做功能力，另一方面由于肩带肌力的改善，可以增加上肢固定时的辅助呼吸功能。上肢训练方法简单，不受场地限制。可以与下肢训练相组合，内容包括无支撑运动、有支撑运动和力量训练等。
在选择运动方式时要重视患者年龄、并发症和合并症等可能对运动产生的影响，如尽量避免大幅度低头、扭转或关节冲击力大的运动，减少摔倒和过度增加关节负荷的风险。
对于长期卧床、AECOPD或重症患者，可以采用被动运动、踝泵运动和四肢体操等，条件允许时用带轮步行器进行有上肢支撑的步行，以减少卧床和制动带来的骨骼肌功能下降和其他并发症。神经肌肉电刺激亦可以减少制动引起的骨骼肌功能下降，缩短从床到椅转移的时间，获得较快的功能恢复，常用方波刺激COPD患者股四头肌、腘绳肌、腓肠肌，每周3～7次，每次30min。神经肌肉电刺激安全、副反应少、费用低廉。
2.1.3运动强度
运动强度是决定训练效果的关键因素，通常60%～80%最大摄氧量(VO2max)或无氧阈的运动强度为高强度运动，可以获得确切的生理学效益，如增加肌肉的毛细血管密度、氧化酶浓度，且效果和强度之间存在剂量－效应关系。但是高强度意味着高心血管和外伤风险。低强度训练同样有效。要根据患者的日常生活活动能力、运动耐力，结合康复目标来确定运动强度。高强医院内监护下完成。非科研的常态临床工作可以先从低运动强度开始，循序渐进，逐渐增加负荷，以获得患者更好的依从性和效果，减轻医务人员负担。重症患者应注意控制恐惧状态。
运动强度的监护也至关重要。COPD患者常因通气功能障碍和呼吸困难使运动受限，单用靶心率来监测运动强度非最合适，而配合用Borg计分对患者运动时的呼吸困难和劳累程度进行量化，并以此来确定患者的运动强度将更为有效，尤其是在较高运动水平(约80%的峰值耗氧量)时。运动后无全天持续疲劳感，原有疾病、症状无加重，饮食、睡眠良好为合适运动量的一般标准。必须教会患者如何利用心率、Borg计分来监测运动强度，并指导患者正确对待运动时出现的呼吸困难。
2.1.4运动的编排
运动多采用连续训练方法，由于COPD患者多年老体弱，除达到靶心率的运动外，准备运动和整理运动是必须强调的。间歇运动是在高强度下运动与休息相互交替，更接近日常生活活动的形式，可以减轻运动时呼吸困难，降低心血管事件风险，提高对高强度运动的耐受性，且同样能引起生理指标和运动耐力的显著性改变，有利于提高患者对高强度训练的依从性，特别是功能储备低、体质较弱以至于不能一次完成规定训练强度和时间的患者。通常运动和休息的比例为1:1。
2.1.5运动频率、周期和训练效果的维持
肺康复指南中推荐COPD患者接受6～12周，每周3次，每次10～45min的运动训练，时间越长，效果越好。患者训练的动机、家庭的支持、环境和疾病的稳定性是患者能否坚持训练的主要原因。但院内康复较为昂贵，为了维持运动效果，把运动训练融合在日常生活中是非常必要的，可以通过安排后续训练程序或门诊、电话随访的形式或物联网技术鼓励患者坚持训练，避免患者重新陷入运动功能受限、与社会隔绝的恶性循环中去。
没有办法接受正规康复治疗的患者，常常建议每天行走20min，虽效果未得到充分证实，但是类似的建议还是值得推荐的。
2.1.6增加运动训练效果的方法
增加运动训练效果的方法有很多，如运动中吸氧有可能增加低氧血症COPD患者的运动耐力;合成代谢类药物如睾丸素、生长激素等可以增加肌肉质量;运动过程中无创性正压通气(NPPV)的应用;吸入支气管扩张剂;在运动中以音乐分散注意力减轻患者呼吸困难和营养支持等，以上种种尚须进一步研究证实。
2.2呼吸生理治疗
2.2.1保持呼吸道清洁、通畅，提高胸廓顺应性包括体位引流、胸部扣击和震颤排痰等气道廓清技术和理疗等，其目的在于充分引流呼吸道分泌物，使气道通畅，下降气流阻力，减少支气管和肺的感染。(1)体位引流:通过体位摆放，利用重力作用，使受累肺段内的分泌物向主支气管垂直引流，配合咳嗽将分泌物排出。(2)胸部扣击、震颤:有助于黏稠浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心呈空杯状，运用腕力在引流部位胸壁上轮流扣击拍打，然后手按住胸壁加压，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤磨振动，以松动支气管内分泌物，使之脱落并移至较大支气管而易排出。(3)有效的咳嗽。(4)理疗:如超短波、超声雾化、干扰电流治疗等有助于消炎、排痰、保护黏液毯和纤毛功能。(5)提高胸廓顺应性:活动胸廓，牵张呼吸辅助肌，纠正头前倾和驼背姿势等。
2.2.2呼吸模式
重建患者先行放松，腹式呼吸吸气时用鼻，呼气时缩唇，呼吸深长、缓慢，可以配合上肢和躯干的开合、升降进行，吸和呼的比例为1∶2～1∶5，这是简单而行之有效的方法，适用于所有COPD患者，建议在康复介入早期即开始。
2.3呼吸肌训练
呼吸肌属骨骼肌，主要为膈肌(吸气肌)，肌耐力训练可采用腹式呼吸、缩唇呼吸或全身呼吸体操;肌力训练为负荷训练，遵循超负荷、特异性和可逆性原则，需要特殊仪器，一般每天15～30min，每周5～7d，持续2～6个月。方法有等CO2过度通气法、阻力呼吸法等。对药物治疗后仍有膈肌力量减弱的患者进行呼吸肌训练是肺康复程序的一个重要补充，可以减少主观和劳力性呼吸困难，最优化的方案需要在规范治疗仪器、大样本、多中心研究后方能确立。
2.4作业治疗
作业治疗采用有针对性的日常生活活动、娱乐活动等训练患者，以增加患者独立性，增加活动和参与，是肺康复的重要组成部分。
治疗前评估应着重患者日常生活活动的实际能力，即国际功能、残疾和健康分类(ICF)核心组合中的参与和活动情况，了解环境对患者的影响，可以通过代谢当量表找出患者真实活动水平，然后制定作业处方来训练患者。
作业治疗的内容要尽量接近真实生活，常包括能量节约、辅助具使用、放松训练、前倾依靠位、呼吸技术、环境改造等。可以将作业活动按照能量需求高低进行分级，循序渐进地训练患者，如坐着用轻熨斗比站着用铁熨斗能耗要低得多，完成同样的活动下肢要比上肢省力等等。必须选择有意义的作业活动，治疗目的必须和患者的诉求一致，遵循个体化原则，训练患者做重要的事，提高生活满意度。可以以小组形式实施以提高治疗的趣味性和患者的兴趣，一般每组3～12人，以7～8人为佳，可以包括家属和照顾者。体力较差的患者可先通过作业治疗提高对家居生活的适应能力，然后再循序渐进地进行运动训练。
2.5教育和自我管理
教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，内容包括:COPD病理生理与临床基础知识，戒烟，药物、氧疗等的正确使用，AECOPD的认识和应对措施等。肺康复是长期工作，患者的教育和自我管理可以通过小册子、呼吸康复俱乐部、COPD之家等加强，要考虑患者文化程度对疾病认知的影响，也要考虑患者的家庭和社会支持情况，教育的对象除患者外，还应该包括家属和照顾者。
2.6营养干预
COPD患者常处于高代谢状态，营养不良的发生率高，它不仅直接损害COPD患者的骨骼肌功能，影响运动训练的效果，还可以降低患者免疫功能，增加感染机会。营养状况是COPD不依赖于肺功能独立的预后因子。进行营养干预时应综合考虑患者能量代谢情况，除少量多餐、补充足够能量、减少碳水化合物比例外，通过免疫调理，改善其过度的炎症反应以降低能量消耗或许是一条有效的途径。
2.7心理支持和行为干预
由于COPD为慢性过程，迁延不愈，患者常出现心理功能障碍，其中又以焦虑、抑郁多见，可能直接影响患者对治疗的参与性，影响治疗效果，所以在肺康复实施过程中，要充分认识患者的心理问题，并给予及时的帮助，在无法提供专业心理干预的情况下，可以采用集体治疗形式，同命运人相互支持、共同训练、自由交流信息以及功能的改善可以重新激发患者对生活的兴趣、转移情志和恢复社会角色功能，提高其生存质量，使之尽早回归社会。
3肺康复的实施根据患者的个体要求和可利用资源，肺康医院、社区和家庭完成。我国COPD患者数量众多，卫生资源有限，通过社区开展预防和干预工作，或许是一个适合中国国情的方法和策略。在具体实施过程中需*府*策扶持，街道居委会配合，循序渐进，实现高危人群和COPD患者的全覆盖;需在各级医疗机构中推广指南，强调社区医务人员的作用;需向他们普及呼吸康复知识和技能，配备高质量的肺功能仪，实现COPD的早诊早治和肺康复的规范化实施和管理。
肺康复强调多学科合作，现阶段或可以探讨急性期以呼吸科医生为主导，稳定期以康复科为主导，社区以全科医生为主导的相互合作的医疗模式，不宜分工过细、过专，医院到社区的肺康复网络。
肺康复效果应将对医疗费用和生存率的影响放在首位，坚持低成本、高疗效，寻找经济、有效的非药物治疗手段。中医传统拳、操涵盖了上、下肢耐力和力量训练，涵盖呼吸训练，与肺康复理念相吻合，可以用运动处方对其进行量化，用国际通用方法进行评价以解决运动强度和疗效指标的标准化问题，较国外常用的跑台和功率车更易获得、经济，具有更好的认同性和依从性，中西医结合或是我国肺康复发展的一种出路。
国内高水平的研究数量有限，急需多中心、大样本、前瞻性、随机双盲研究，急需长时间随访研究证据为我国肺康复实践提供循证依据。
呼吸神经肌肉刺激仪，是一款可有效改善肺通气功能，促进肺康复的呼吸治疗设备。通过6对体外电极，对膈神经和腹肌进行协同反馈式电刺激，使膈肌和腹肌规律性收缩，增加潮气量，促进肺泡内CO2排出，达到减轻呼吸困难症状，逐步增强呼吸肌肌力和耐力，提高运动能力，改善生活质量的目的。
文章来源：中国实用内科杂志呼吸重症与康复
文章作者：张雯
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