来源：中国肺癌杂志年10月第21卷第10期ChinJLungCancer,October,Vol.21,No.10
李辉姜格宁中国胸外科静脉血栓栓塞症研究协作组
中国胸外科静脉血栓栓塞症研究协作组
组长：
李辉（首都医科医院胸外科）
执笔专家
李辉（首都医科医院胸外科）
姜格宁（同济医院胸外科）
审定专家组（按姓氏拼音字母顺序）
陈椿（福建医院胸外科），陈克能（医院胸外一科），陈海泉（医院胸外科），陈*（医院肺部肿瘤外科），崔向丽（首都医科医院药事部），车国卫（医院胸外科），付向宁（华中医院胸外科），高树庚（中医院胸外科），何建行（广州医院胸外科），胡坚（浙江医院胸外科），姜格宁（同济医院胸外科），李辉（首都医科医院胸外科），李拥*（医院血管外科），李玉萍（同济医院重症监护室），李小飞（医院胸外科），梁朝阳（医院胸外科），苗劲柏（首都医科医院胸外科），沈蕾（同济医院外科重症监护室），孙伟（*医院胸外科），佟宏峰（医院胸外科），王群（医院胸外科），许顺（中国医院胸外科），薛涛（医院胸外科），于振涛（天津医院胸外科），杨梅（医院胸外科），杨媛华（首都医科医院呼吸及危重症医学科），张临友（哈尔滨医院胸外科），张兰*（医院胸外科），张逊（医院胸外科），赵珩（上海医院胸外科），支修益（首都医院胸外科）
编写秘书
苗劲柏（首都医科医院胸外科）
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是外科医院内非预期死亡的重要危险因素，也是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因[1-6]。
肺癌和食管癌是两类最常见的胸部恶性肿瘤，其中肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均占第1位；而食管癌发病率占第6位，死亡率占第4位[7]。
研究[8-13]已证实肺癌和食管癌均是VTE的高危因素，特别是围术期VTE发生率较高。因此，如何降低胸部恶性肿瘤围术期VTE发生率是我国胸外科医生面临的严峻挑战。
尽管国内外已有众多有关VTE防治的共识和指南[6,14-25]，但针对胸部恶性肿瘤围术期VTE预防的共识尚属空白。鉴于此，中国胸外科静脉血栓栓塞研究协作组成立了一个“胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识”工作组，其目的是规范胸部恶性肿瘤患者VTE预防的流程及方法，以期降低围术期VTE发生率。该工作组由来自不同专业（胸外科、肺部肿瘤外科、呼吸及危重症医学科、血管外科、药理学及护理学）的31名专家组成。
1概述
1.1VTE基本概念
1.1.1VTE指血液在静脉内不正常的凝结，从而导致血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），这两种类型是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式[6,26,27]。
1.1.2DVT可发生于全身各部位静脉，尤以下肢深静脉为多。下肢近端（腘静脉或其近侧部位，包括股静脉、髂静脉等）DVT是PE血栓栓子的主要来源。下肢远端的小腿肌间静脉丛由于分支多、管径细、管壁薄、静脉瓣数量较少和血流速度缓慢，以及周围为无深筋膜等坚硬组织等原因，因而也容易形成血栓，因此目前认为肌间静脉血栓也是DVT的一种特殊类型[28]。
1.1.3PE是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞以及肿瘤栓塞等。由于PE中最常见的是PTE，因此国内外相关指南中多使用PE一词特指PTE。
1.2胸部恶性肿瘤VTE流行病学
大量循证医学证据证明，VTE是一种严重威胁癌症患者生活质量和生存状况的常见疾病，在接受外科手术和化疗的恶性肿瘤患者中尤为突出[27,29]。有报道[29,30]证实，首次住院的癌症患者中VTE的发病率按照肿瘤部位的不同约为3%-12%。在一项关于外科癌症患者血栓预防的临床试验中，未经抗肿瘤治疗的患者其DVT的发生率平均为29%[29]。在另一项纳入17,例实体肿瘤患者的研究中，门诊化疗后12个月内VTE的发生率为12.6%[31]。
早在20多年前就有关于肺癌与VTE之间相关性的报道[10,32]。一项针对肺癌患者的大型流行病学研究纳入了91,例新诊断肺癌患者，研究发现肺癌诊断后1年和2年内累计VTE发生率分别为3.0%和3.4%[33]。另一项回顾性研究对比了6,例肺癌患者和17,例非肺癌组，发现肺癌组VTE的发生率为13.9%，而非肺癌组仅为1.4%[34]。我国一项流行病学调查证实，在新诊断肺癌患者中VTE发生率为13.2%[35]。
随后国内外的临床研究进一步证实了肺癌手术与VTE发生的相关性，研究结果发现肺癌术后VTE的发生率约为7.3%-13.9%[26,36]。Ziomek等[37]报道了肺癌切除手术患者VTE发生率为26%（15例DVT，5例PE）。Agzarian等[38]的研究发现，肺癌手术患者VTE的发病率为12.1%，而其中大部分患者为无症状VTE事件，并且均发生在出院以后。Christensen等[39]在一项荟萃分析中回顾了近60年来已发表的19项相关研究，结果发现肺癌术后VTE的总发生率为2.0%（0.2%-19%）。Mason等[40]报道了全肺切除术后VTE发生率为7.4%。年我国报道了一项对94例非小细胞肺癌患者全肺切除标本的回顾性研究，结果发现约59.6%的患者存在血栓栓塞性事件，包括25%的肺动脉血栓形成，33%的肺静脉血栓形成，而发现血栓形成的标本中，53.6%合并脉管瘤栓或血管受侵[41]。在新近发表的一项中国单中心前瞻性队列研究中，未经VTE预防的胸外科术后患者，VTE总发生率为13.9%，而肺癌术后VTE发生率高达16.4%[42]。
目前关于食管癌发生VTE的流行病学资料不多，而且仅限于有症状的患者，因此该人群术后VTE的真实发病率可能被低估。仅有的几项研究[43,44]发现，食管癌切除术围手术期症状性VTE发生率为5%-14%。研究[29,45]还发现，一旦发生VTE，食管癌术后住院患者死亡率从6.9%增加到13.6%。
年美国外科医师学会主持了一项针对五种恶性肿瘤手术患者术后并发症的大型回顾性研究，共有74,例患者接受了评估，其中包括6,例肺癌患者和3,例食管癌患者。研究[46]发现，肺癌术后VTE发生率为1.8%，食管癌术后则为5.9%。食管癌术后VTE发生率在所统计的五种癌症中最高。
推荐意见1：肺癌和食管癌患者是VTE高危人群，术后VTE的发生率较高。
1.3恶性肿瘤患者易患VTE的病理生理基础
德国病理学家RudolfVirchow在年提出血栓形成三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态[47]。
恶性肿瘤本身就是VTE高危因素之一，特别是接受手术和放化疗的患者。恶性肿瘤可以通过很多机制破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡。恶性肿瘤患者多有凝血机制的异常，表现为纤维蛋白降解产物增高，血小板增多，高纤维蛋白原血症，凝血酶原时间延长，提示有慢性弥漫性血管内凝血的存在。此外，肿瘤组织本身亦能分泌促凝物质，如组织因子、促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆纤维蛋白溶酶原激活剂等，使机体处于高凝状态，具有高血栓形成的倾向。而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[48,49]，这些均是恶性肿瘤患者VTE高发的病理生理基础。
1.4中国胸外科VTE防治现状
尽管国内外的VTE预防指南均推荐对高危恶性肿瘤患者采取预防性治疗措施[5,6,15,17,18,21,25,50]，但在我国，胸部恶性肿瘤患者接受规范的VTE预防的比例还较低，其主要的原因是：①大多数中国胸外科医生对VTE认知度和