微创中的“微创”哈医大二院结直肠肿瘤外科团队完成腹部无切口保留左结肠动脉的NOSES低位保肛直肠癌根治手术
六旬老人便血两月骨盆狭窄身患多种基础疾病手术面临三大难点
结直肠癌发病率逐年上升中青年群体也应引起重视
经自然腔道取标本手术（NOSES）被誉为“微创中的微创”，是指使用腹腔镜、机器人等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道取标本，腹壁没有任何切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕，将“无疤”理念发挥到极致，具有恢复快、并发症少等优点。
近日，哈医大二院普外科九病房（结直肠肿瘤外科）在普外科专家刘明教授的指导下，汤庆超副教授带领团队战胜三大手术难点，成功为一位骨盆腔狭窄并患有多种基础疾病的六旬患者，完成保留左结肠动脉的腹部无辅助切口经肛门拉出切除标本的3D腹腔镜下中位直肠癌扩大根治术（NOSES-II式），术后一周患者顺利出院。
在普外科专家刘明教授的指导下，汤庆超副教授带领团队完成保留左结肠动脉的腹部无辅助切口经肛门拉出切除标本的3D腹腔镜下中位直肠癌扩大根治术（NOSES-II式）
今年67岁的刘先生（化姓）虽然患有糖尿病、高血压、阵发性室上速、频发室性早搏、慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病，但他却不以为然，退休后的生活十分惬意，喝酒吸烟每天少不了，闲来无事就和朋友们出去聚会，平日里饮食不规律也不卫生。在两个月前，突然刘先生发现便中有血，但由于量小，所以也没在意，在近期便血的情况加重，让刘先生一下子紧张起来，立即来到哈医大二院结直肠肿瘤外科就诊。
顺利入院后，经过全面检查，发现在中低位直肠位置上有一个直径约4厘米左右的肿瘤，需要手术切除。由于患者身患多种疾病，为了保证手术的顺利实施，术前邀请了心内科、呼吸内科、内分泌科、麻醉科等多学科进行会诊评估。考虑到患者高龄伴有多种基础疾病，NOSES手术可以获得最为微创的治疗，将有利于加速康复，减少并发症。最终决定为刘先生实施保留左结肠动脉的腹部无辅助切口经肛门拉出切除标本的3D腹腔镜中位直肠癌扩大根治术。
直肠癌扩大根治术淋巴结清扫后的手术标本完整切除
汤庆超副教授介绍，此手术有三大难点，一是患者自身基础疾病多，手术耐受性较差；二是直肠肿瘤位置越低，位于盆腔狭小空间的切除和吻合操作就越困难，男性骨盆本身相对女性就会狭窄，而刘先生骨盆属于扁平型，相比于一般男性骨盆而言更加狭小，由于直肠手术需要在盆腔进行大量的精细操作，狭小的盆腔一方面会挤压空间，不利于腹腔镜操作，另一方面会不利于操作过程中产生的烟雾的排放，导致镜头模糊，影响手术进程；三是为了在较低的位置尽可能保住肛门需要充分考虑肠管及系膜的血液供应和长度问题，如果能在术中保留左结肠动脉可以更有助于保证吻合口上段结肠的血供，降低吻合口瘘的发生率，但相比于结扎肠系膜下动脉，保留左结肠动脉并依次结扎其他分支需要非常精细的手术操作和团队配合，受解剖变异的影响有一定的误伤出血风险，需要手术团队具有丰富的经验。
经过充分的术前准备，手术如期举行。在刘明教授的指导下，汤庆超副教授、金英虎医生、胡汉卿医生和王玉柳明医生共同完成了保留左结肠动脉的腹部无辅助切口经肛门拉出切除标本的3D腹腔镜下中位直肠癌扩大根治术。患者腹部无辅助切口，切除标本的经肛门拉出切除后再还纳回腹腔完成吻合，低位保肛吻合口距肛门约2.5cm，出血量仅20ml。术后第二天刘先生便可下地行走，第三天恢复流食，术后一周出院。
术后患者腹部仅有微小的戳卡孔，没有切口
刘明教授介绍，消化道肿瘤的首选治疗方式为根治性切除。医学不断地快速发展，微创手术因为其“小创口大作为”的优点，已经成为患者心目中外科治疗中的首选方式。哈医大二院结直肠肿瘤外科擅长于以腹腔镜微创手术治疗结直肠肿瘤，是国内最早开展NOSES手术的中心，在年完成了国际首例经自然孔道直肠癌根治术（NOSES），参与了多部专著编写及中国和国际NOSES手术专家共识的制定，具备成熟的理论和实践，目前已开展NOSES手术余例。
刘明教授强调，NOSES手术是在保证肿瘤根治前提下最大程度改善病人术后的腹部外观和减少创伤，由于腹部无切口也避免切口相关并发症发生，如切口感染、出血、切口疝等。虽然体内切除的范围相同，但该术式可以明显减轻术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用，使患者尽早下地活动，减少了褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等术后护理及相关并发症发生的可能性，缩短了住院时间，使患者获得更好的微创治疗及临床获益。NOSES手术可以将肿瘤手术切口瘢痕的不适以及治疗的疼痛记忆对于病人造成的远期的负面精神心理影响降到最低。
出院前，刘明教授和汤庆超副教授对患者恢复情况进行查看
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专家提醒，根据世卫组织年癌症负担数据解读，我国结直肠癌发病率跃升至第二位。其中，直肠癌病例占比近半数。目前来看，中老年人是主要的患病人群，平均年龄集中在60-70岁之间。但值得警惕的是年轻群体的发病率正在逐渐上升。预防主要是通过生活方式干预，包括合理膳食结构（增加纤维素、维生素摄入，纠正高脂、高蛋白、高糖、高盐的饮食习惯），适当体育锻炼，避免烟酒嗜好，保持心情愉悦等。当出现便血、排便变细、频繁腹泻有脓血、里急后重感、肛门下坠感等症状时要提高警惕，尽早就诊，尤其是便血往往是发病的首要表现，但容易与痔疮引起的便血混淆。
文｜李华虹 曹玥
通讯员｜王玉柳明
图片｜提供
插图｜均来源于网络
编辑｜曹玥
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