作者
范卫君（中山大学肿瘤防治中心）
编辑
贾春实丁雨竹（中国医学论坛报）
■编者按
外科手术是肺转移瘤的首选局部治疗手段，肺转移瘤的完全切除有助于延长患者的生存期。但由于外科手术创伤大、对患者的肺功能及身体其他状况要求高，且患者肺转移往往多发，致使很多患者不适合外科手术治疗。
对无法手术治疗的肺转移瘤患者，放射治疗以及消融治疗是目前最常用的局部治疗手段。《中国医学论坛报》特邀中山大学肿瘤防治中心范卫君教授，结合一例真实病例，针对肺转移瘤消融治疗进行详细介绍，包括：
肺转移瘤常见治疗方式
肺转移瘤消融治疗病例一则
肺转移瘤消融治疗疗效
肺转移瘤消融治疗适应证
肺转移瘤消融治疗禁忌证
肺转移瘤消融治疗难点
一、肺转移瘤常见治疗方式
肿瘤转移是恶性肿瘤的基本生物学特征，是临床大多数肿瘤患者治疗失败和致死的主要因素。肺是仅次于肝脏的常见转移部位，可以通过血行转移、淋巴道转移、直接浸润或蔓延、气道种植等多种途径发生，如不及时得到有效治疗，患者可因呼吸功能衰竭而死亡。
恶性肿瘤患者发生肺转移时，全身化疗是主要的治疗手段。近年来随着化疗药物的不断更新以及分子靶向药物的出现，肺转移瘤化疗的疗效有明显的提高，但是部分患者在接受化疗仍会出现肿瘤进展；而且由于化疗的*副反应，并非所有患者都耐受化疗。
随着精准放疗技术的出现及应用，放射治疗肺转移的疗效明显提高。但由于受到放射剂量的限制，无法对肺转移瘤行多次治疗；而且放射治疗会引起放射性肺炎、肺纤维化的出现，严重时影响患者生活质量。
消融治疗以其有效率高、创伤小和可重复性强等特点，被越来越多应用于肺转移瘤治疗中，其最大的优势是在高效灭活肺转移瘤的同时，最大程度地保护肺组织。肺转移的消融治疗应该建立在原发肿瘤控制良好的前提下，并应该尽早实施。目前消融治疗无论是单独还是联合其他手段，在部分肺转移瘤的治疗中已近取得了良好的疗效。
二、肺转移瘤消融治疗病例一则
患者男性，56岁，左鼻腔肉瘤术后4年，复查胸部CT发现左上肺转移瘤，大小约1.3cm×0.9cm（图A）。
遂在CT引导下对肺转移瘤行消融治疗（图B），消融术后即刻扫描见消融区域呈现磨玻璃样改变，左侧胸腔出现少量气胸（图C），术后患者无明显不适。
消融术后2个月复查CT，左肺消融区呈纤维条索样改变（图D）。
随访至消融术后12个月，胸部CT：左肺纤维条索明显缩小，肿瘤无残存和复发（图E)；患者健康生存。
三、肺转移瘤消融治疗的疗效
1.结直肠癌
结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，约10%~20%的患者会出现肺转移。
如不接受治疗，结肠癌肺转移患者的中位生存期为8个月，1年生存率约为30%。消融治疗结直肠癌肺转移的中位生存时间为33~67个月，1年、3年及5年生存率为83.9%~95%、46%~76.1%及35%~56%，局部复发率为13%~38%。
多项研究指出，消融治疗能够取得与外科手术相似的疗效，但是相比外科手术，射频消融具有对正常肺组织创伤小，消融治疗后不易引起患者肺功能的改变，且能够对肺转移瘤行多次重复治疗的优点。
另外，井上（Inoue）等在对结直肠癌肺转移患者接受射频消融联合全身化疗与接受单纯全身化疗的对比研究中发现，消融联合全身化疗明显优于接受单纯全身化疗。消融治疗能够微创、高效的灭活肿瘤，减轻肿瘤负荷；联合全身化疗，能够显著激发化疗的效果，利于延长患者生存期。
2.肉瘤
骨与软组织肉瘤发病率和死亡率分别为成人恶性肿瘤的1%和2%。10%~15%骨肉瘤及20%软组织肉瘤患者在就诊时已合并远处转移，其中85%为肺转移。肺转移是骨与软组织肉瘤的主要死因。
对于骨与软组织肉瘤肺转移的患者，消融治疗是一种有效的补充治疗手段。多项研究指出射频消融治疗肉瘤肺转移瘤患者的1年、3年生存率为88.9%~92%、59%~85%。
射频消融在骨与软组织肉瘤肺转移中也能够取得与外科手术切除相似疗效。
3.肾癌
泌尿系统肿瘤中肾癌仅次于膀胱癌位于第二位。25%~30%的患者在就诊时已合并远处转移；而肺是转移最常见的部位。随着消融技术的不断进步，近年来许多学者对肾癌肺转移瘤进行了消融治疗的探索。贝埃尔（Baere）等的报道中指出消融治疗肾癌肺转移患者的5年生存率可高达53.8%，消融治疗能够有效延长肾癌肺转移患者的生存期，提高生存质量。
4.原发性肝癌
原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新增病例占全球的一半。
原发性肝癌肺转移发生率可高达20%以上，尸检可高达40%~73%。在原发病灶控制良好的情况下，肺转移灶的消融治疗能使肝癌肺转移患者受益，其1年、2年和3年生存率可达73.1%~87%、41.1%~57%和29.1%~57%。
四、肺转移瘤消融治疗的适应证
消融治疗肺肿瘤的适应证广，但是按照消融治疗的目的不同适应证有所区别，包括以下几点。
1.治愈性消融
是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。对于肺转移瘤患者，应该在原发病能够得到有效治疗前提下，进行消融治疗；转移瘤局限于单侧肺，病灶数≤3个，转移瘤最大直径≤5cm者；以及双肺转移瘤者，双侧病灶数目≤5个，转移瘤最大直径≤3cm者适合进行治愈性消融治疗。但值得注意的是，对于双侧肺转移瘤者不建议双侧同时进行消融治疗。
2.姑息性消融
治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状、改善患者生活质量；对于不能达到治愈性消融的患者，适应证可适当放宽。如肿瘤最大径＞5cm或单侧肺病灶数目＞3个（双侧肺＞5个），可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体等引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
五、肺转移瘤消融治疗的禁忌证
消融治疗创伤小、术后恢复快，肺转移瘤患者对经皮热消融治疗具有良好的耐受性，因此禁忌证相对较少。主要包括：
1.有严重出血倾向、血小板＜50×/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间＞18秒，凝血酶原活动度＜40%），抗凝治疗和（或）抗血小板药物应在消融前至少停用5~7天；
2.病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃者；
3.严重的肺纤维化，尤其是药物性肺纤维化；
4.有广泛肺外转移者，预期生存＜3个月；
5.有严重合并症、感染期、免疫功能低下、其他脏器功能不全者；
6.植入心脏起搏器或其他金属的患者不建议使用射频消融治疗；
7.美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分＞3分。
六、肺转移瘤消融治疗的难点
1.并发症控制
与肝和肾脏等实质性脏器肿瘤的消融治疗不同，肺转移瘤消融术并发症种类繁多，主要分为穿刺相关并发症如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等；以及消融相关并发症如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等。
多项研究指出肺肿瘤消融治疗的严重并发症和轻微并发症发生率分别3%~24.5%和21.3%~64.9%，死亡率为0~5.6%，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。肺肿瘤消融术后并发症的防治是临床