某天下午，从远处传来救护车刺耳的叫声，声音越来越近终于在急诊门口戛然而止，救护人员气喘吁吁地把担架从车上抬下，病人是一名青年女性，她已经气息奄奄，“赶紧送抢救室！”，医护人员紧张而娴熟地替病人安装上了各类监护设备，并报告各项生命体征：心率次/分，氧饱和度%，血压/60mmHg，呼吸浅慢，双瞳不等大，左侧5mm，右侧6mm，对光反射消失……。
究竟发生了什么事情？陪同患者来的是某美容院的工作人员，由于不是主要负责人，具体情况也说不清，大概情况是这样的：医院行全麻下割双眼皮手术，术后发现患者无法苏醒，并且双侧瞳孔散大，对光反射消失，于是急送我院。查体：患者呼吸浅慢，四肢厥冷，双眼上睑红肿，纱布包裹，瞳孔情况如上文，四肢无自主活动。难道是麻醉意外导致的心跳呼吸骤停？但她左侧的巴氏征打消了我这个念头。观察了10分钟，患者的生命体征还马马虎虎能维持，于是患者在医护人员全程陪同下完成了全身CT检查。头颅CT的表现十分诡异，影像科报告左侧颈内动脉及颅内多根动脉内极低密度影，气体栓塞可能（图1），请结合临床。
图1.头颅CT发现自左侧颈内动脉开始直至左侧大脑中动脉全程极低密度影，甚至波及右侧颈内动脉系统及基底动脉，考虑气体栓塞可能。
气栓？哪里来的气体？
静脉系统
患者在全麻过程中会使用静脉补液，难道在此过程中有气体进入血液？静脉输液很多人都经历过，在输液前护士必做之事就是“挤出”输液管道内的气体，因此按照过程操作，气体理应不会进入血液；退一步说，即便有少量气体进入静脉，一般也能通过肺循环排除体外，不会引不适；只有大量气体短时间内迅速进入血循环才会引起症状，那这个大量要大到什么程度呢？-ml，大约半听可乐的量，我想除非故意，谁会往静脉里注射这么多气体？那这个症状又是什么呢？气体进入静脉后需要回流到肺，然后才能回心，因此首发症状应当是胸部不适、呼吸困难和紫绀，但是患者来院时虽然呼吸又慢又浅，而氧饱和度能达到%，证明没有肺气体交换障碍。静脉气体直接绕过肺而进入动脉系统，这显然解释不通。
动脉系统
因为患者没有肺部症状，那会不会气体直接从动脉进入动脉？勤奋的小王提出，罪魁祸首会不会是术中桡动脉血压监测那根管子？桡动脉血压监测是有创性动脉压监测技术，需要将动脉导管置入动脉直接测量动脉内压，这种技术主要用于病情严重，术中和术后外周血压有可能测不出的患者，但是，割双眼皮根本没这个必要，而且这医院才能开展，美容院没有这实力；桡动脉血压监测是一种测量技术，不可能往这根导管里大量注射药物，因此也不会进入如此大量的气体。在查体过程中，我们的确也没看见置管的创口，所以动脉到动脉的念想也灭绝了。
听工作人员说起，患者除割双眼皮外，好像还做了面部自体脂肪填充术。脸上打油？打肿脸充胖子？我还是第一次听说有这样的手术，比较孤陋寡闻，后经美女小董的宣传介绍，我的学识更上一层楼，这是一种使脸部更紧致圆润的美容手术，有兴趣的可以百度。
难不成是脂肪栓塞？事后我采访了当班护士，她们发现患者大腿内侧有一创口，很可能就是从那里抽出的脂。脂肪栓塞在CT上表现是什么样子的？也能像气体一样密度这么低吗？说来也巧，在年8月Neurology杂志上发表了一篇脑脂肪栓塞的案例，CT上表现为大脑中动脉低密度征，让我们来欣赏一下。（图2）
图2.A.CT见右侧大脑中动脉低密度,简直和我们的病人如出一辙.B.DSA见颈内动脉末端闭塞C.CTP见大片缺血半暗带
GobeskeKT,etal.TeachingNeuroImages:Cerebralliposuction.;91(7)
脂肪是怎么进入颅内动脉的呢？
面部静脉系统
面部的静脉纵横分布，且没有静脉瓣，颜面部的危险三角区几乎人尽皆知，如果脂肪注入面部静脉系统，首先应回流到海绵窦，进而进入颈静脉、上腔静脉、右心房、右心室，然后再是肺，因此仍然会出现呼吸系统症状。以往的脂肪栓塞案例多数进入静脉系统，因此会出现以下三联征：皮下出血、呼吸症状和神经系统症状，呼吸系统的表现为呼吸困难、咳嗽、血性痰、x线可见“暴风雪”状阴影，但这个患者入院后肺CT并未见到明显异常，而且当班护士也没有发现皮肤有什么异常表现。肺，对于静脉系统来源的栓子，是绕不过去的坎，除非左右心房心室有沟通。
面部动脉系统
看来脂肪进入面部动脉系统是唯一的可能，那脂肪是怎么进入颅内血管的呢？目前比较公认的机制是“逆行栓塞理论”，面部皮肤和软组织血管丰富，与眼动脉存在诸多交通，如滑车上动脉、眶上动脉、内眦动脉、鼻外侧动脉和鼻背动脉等，而眼动脉又是颈内动脉的分支。眼动脉还有一条重要的分支为视网膜中央动脉，供应眼底视网膜的血供，以往新闻报道中隆鼻手术注射玻尿酸可以导致失明，其原因就是玻尿酸逆行进入眼动脉和视网膜中央动脉所致。(图3)
图3.面部小动脉与眼动脉相互交通，视网膜中央动脉也是眼动脉的分支，面部注射玻尿酸如进入眼动脉，当推针压力降低时，玻尿酸有可能进入视网膜中央动脉，导致失明。
而我们这例患者逆行的范围更大：脂肪进入眼动脉后先导致视网膜中央动脉堵塞，患者对光反射消失；再逆行进入颈内动脉，上行的脂肪进入Willis环，导致大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉栓塞，下行的脂肪进入颈总动脉、颈外动脉甚至主动脉弓，引起血管堵塞。
图4.患者后行CTA发现，向下：左侧颈内动脉，乃至颈总动脉和颈外动脉全部闭塞，向上：Willis环周遭的几大动脉开口也全部闭塞。
脑梗是神经科医生最熟悉不过的疾病，治疗方法有溶栓、取栓、抗血小板、抗凝等多种方案，即便是气栓还能用高压氧（都是潜水惹的祸？），而唯独脂肪栓塞没有好办法，溶栓、抗血小板、抗凝从机制上无法消除脂肪栓塞，甚至可能引起继发性出血；有学者认为可以借助取栓装置实现血管再通，但由于栓子细碎，治疗效果也差强人意。目前只能给予甘露醇降低颅内压、治疗脑水肿，必要时去骨瓣减压。
后记
年中国《自体脂肪移植在整形与修复重建外科领域应用的指南》中指出：脂肪移植过程中造成的血管栓塞、引起失明、脑梗死、肺梗塞等问题，仍未找到有效预防方法，其发生后的抢救措施十分困难。美容手术有风险，然而，要不要去手术，这个决策权是掌握在自己手里的。
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