非常有趣的病例！
既往文章：
少见病40：22岁患慢阻肺？这个病例一辈子只能遇到一次！
少见病39：呼吸困难多次被误诊，竟因一床被子！过敏性肺炎病例
少见病38：大咯血，干燥综合征，刚果红，染出肺淀粉样变
结果出乎意料！
双肺多发结节临床上比较常见，有时候不容易诊断。
假如一个肠道肿瘤患者双肺出现多发结节，我们应该如何诊治？Chest杂志的这个病例可以给我们很多启发。
病例介绍
主诉：没有主诉。
现病史：患者男，72岁，曾行内镜下直肠10mm息肉状病灶切除术。组织学检查示分化良好的低级别（G1）神经内分泌肿瘤。为了解肿瘤的分期，行胸部腹部CT。然而，非常出乎意料，腹部CT正常，胸部CT却让人惊呆了，并且患者没有呼吸道症状。
图1：论文原文：双肺多发炮弹状结节！
（我们农村人称之为：光滑结节，和龙珠一样光滑！）
既往史：近期的结肠镜检查未发现恶性肿瘤。既往没有胸部影像学资料。坚持吸烟20年。有高血压、双侧颈动脉轻度狭窄、良性前列腺增生病史。自幼躯干和面部就有多发性皮肤血管瘤，在左下肢有一个较大的血管瘤性病变。
查体：浅表淋巴结无肿大，双肺无异常，肝脾无肿大，皮肤见图。
图2
辅助检查：CEA、CA、NSE、PSA、AFP等肿瘤标记物正常。血气分析、肺功能正常。
下一步怎么办？
肠道肿瘤患者，双肺出现多发结节，首先查找恶性肿瘤。
如何查找恶性肿瘤？
痰查癌细胞：患者没有口痰，此路不通。
支气管镜检查：能耐受支气管镜检查者可考虑。
CT引导下肺穿刺：支气管镜下难以肺活检的病灶，常常需要CT引导下肺穿刺。
PET/CT（派克CT）：准确性高，但是不能确诊，并且是自费的，我们农村人一般不考虑。
01
老外比较壕，一来就做PET/CT。PET/CT显像未发现提示神经内分泌恶性肿瘤的病灶。
PET/CT未发现恶性肿瘤，怎么办？有些恶性肿瘤代谢并不高，PET/CT可能发现不了问题，临床经验永远是第一位。这个患者不能轻易放弃追查肿瘤。
肠道肿瘤患者，双肺出现多发结节，CT下结节比较光滑，虽然圆丢丢的，但是大小不等，这种情况几乎都是肿瘤：不是恶性肿瘤，就是良性肿瘤！
没有感染症状，结节又多、又圆、又滑，肺部感染几乎不可能这样圆滑。
肺结核的结节一般比较小，典型的是粟粒状，这么大的结节，病灶单调，结核可能性微乎其微。
血管炎也会多发结节，但是既然是血管炎，就有炎症，炎症一般不圆滑。
02
既然派克CT什么都没有π出来，咱也不能在一棵树上吊死，至少也要换一棵树吊死。支气管镜检查是诊断肿瘤的基本生产工具，下一步行支气管镜检查。
结果：支气管镜检查正常。在某些国家，患者要跳起来了：医生，你耍我么？把我折腾来、折腾去的，什么都没有折腾出来！
医生也只能学学孔乙己：治病救人的事，能算折腾么？
下一步肿么办？
03
有一种肺活检的办法，在适应症范围内，可以%的穿刺到病灶（CT上的病灶，不是穿刺到病因），是什么？
答曰：CT引导下肺穿刺。
缺点：
致命性出血；
致命性空气栓塞。
在某些国家，还有一个风险：患者会质问医生“有这个办法，你怎么不早说呢？早说嘛，为什么不早说？为什么不早说呢？......把我拿去给派克CT狠狠地π了一下，自费了近万元，又用支气管镜虐待我，现在又要肺穿刺，为什么不直接肺穿刺？为什么不早说呢？咋不早说呢......”
为什么不早说？不着急，你很快就会知道为什么不早说了！
肺穿刺病理：红细胞！
What？这可是我爬雪山、过草地才完成地肺穿刺啊，结果居然是红细胞，就是血（知道为什么不早说了吧）！
英文原文：ACTimaging-guidedtransthoracicbiopsyofalungnodulewasundertaken.HistologicexaminationshowedRBCs（redbloodcells）.
病理结果让医生吐血、昏倒。
我记得那天在CT引导下的肺穿刺，是我逝去的青春，还有RedBloodCell！啊，妈妈，我以后再也不做肺穿刺活检了。
患者呢？术后小咯血。
医生吐血、病人咯血！
我的泪在瞬间滑落！
这不是我想要的结果！
我们说过会好好把握！
无须分辨是谁的对错！
下一步怎么办？
04
在某些锅架，患者家属已经在磨刀了！派克CT也π了，支气管镜也做了，肺也被你们穿了，结果就是《这不是我想要的结果》：你们说过会救死扶伤，治疗不好都是医生的错。
还能怎么办？外科肺活检啰！
“有这个办法，你怎么不早说呢？早说嘛，为什么不早说？为什么不早说呢？......π我，虐我，穿刺我！为什么不早说呢？咋不早说呢......”因为Shutup。
外科胸腔镜肺活检，左上叶舌段楔形切除。术后患者小咯血，胸腔闭式引流出血性胸水ml（知道为什么不早说了吧）。
图3
最终诊断：肺海绵状血管瘤（pulmonarycavernoushemangioma）。
肺海绵状血管瘤，是先天性血管畸形导致的良性肿瘤。
肿瘤破裂可引起血气胸，呼吸困难，休克，大咯血。肿瘤不动，患者不动！没有症状，也就不检查，病灶也就长期在肺里面放飞自我，人与自然和谐共处。
影像学表现为边缘光滑的结节，密度均匀。增强扫描快速强化，延迟扫描可表现为稍高密度，表现为“进去快、出来慢”，就像前列腺肥大、便秘。但是假如肿瘤血供欠佳，有可能强化不明显。
怀疑此病，谨慎肺活检，会大咯血窒息死亡。并且，肺活检的病理很可能是红细胞。患者家属到时候会和你谈人生，谈到你怀疑人生。
治疗：
肿瘤较大，尽早手术切除，避免破裂出血。其他还有介入血管栓塞、放疗、干扰素以及抗血管增生药物治疗。目前没有标准的、公认的治疗方法（病例少，证据不足）。
预后：
假如肿瘤不破裂，便不影响生命。这个患者随访2年，一直逍遥快活。
参考文献：
AdrianaScamporlino,MD;MariaCeciliaMengoli,MD;OlgaCalabrese,MD;GiovanniDellaCasa,MD;BeatriceAramini,PhD;AndreaSpallanzani,MD;UlianoMorandi,MD;andAlessandroStefani,PhD.Cannonball-LikeLungNodulesinaPatientWithaColorectalTumor.CHEST;(4):e85-e89.
本文首发：医学界呼吸频道本文作者：云南省一院孙丹雄责任编辑：陈小敏版权申明本文原创转载请联系授权-End-
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