图示右室增大，室间隔凸向左室侧。
图示右房增大。
图示三尖瓣中重度反流。
图示三尖瓣极高的反流速度
图示左肺动脉内栓子回声。
图示下肢深静脉血栓形成。
肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE），还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞原因多种多样，常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。其次心脏原发疾病如心房纤颤等、肿瘤引起的癌栓、妊娠和分娩等。肺动脉栓塞的危险因素如下：（1）继发性因素静脉炎，下肢静脉曲张，制动/长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换），恶性肿瘤，口服避孕药，血液黏滞度增高，吸烟，糖尿病，高血压，冠心病，COPD，脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，AMI，高龄，肥胖，心力衰竭，Crohn病，肺间质纤维化，原发肺动脉高压等。（2）原发性因素多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向者。如抗心脂抗体综合征，V因子Leuden突变，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。肺栓塞临床表现多样，临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生栓塞速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。四个临床症候群
（1）急性肺心病，突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；
（2）肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；
（3）不能解释的呼吸困难，栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的惟一症状；
（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征，或与中心静脉导管有关的空气栓塞。
肺栓塞的常见症状无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。（1）呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。（2）胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。
（3）咯血是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。
（4）惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。
（5）咳嗽约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。
（6）晕厥约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。
（7）腹痛肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。
虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者“肺梗死三联征”仅占患者的不足1/3。
肺动脉栓塞的诊断：注意肺栓塞的相关症状和体征，有助于提高肺栓塞的诊断率，以下情况应考虑本病的可能：1.与肺部体征不相称的、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；
2.呼吸困难明显，但患者可以平卧；
3.突发的昏厥或休克；
4.急性右心室负荷增加的临床表现；
5.心电图提示有明显的右心室负荷过重的表现；
6.超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷过重的表现，但又无右心室增大，尤其是左心室功能正常者。
7.对长期卧床等有下肢深静脉血栓形成危险因素的患者，更应高度警惕急性肺栓塞的可能。
8.根据临床情况怀疑PTE
（1）对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。
（2）临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。
（3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。
（4）宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断。
（5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。
对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具在重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影。
9.疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其他PTE的成因和危险因素危险因素。
（1）大面积PTE的评判标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中*症所致血压下降。
（2）次大面积PTE的评判标准：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm）或临床上出现心功能不全的表现。
10.慢性栓塞性肺动脉高压进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病。
肺动脉栓塞超声表现：直接征象可以看到肺动脉主干或左右分支内的栓子回声。间接征象可以看到肺动脉增宽，右心增大，右室壁增厚，室间隔运动幅度减低等右心压力增大的改变。彩色多普勒显示栓子局部血流信号充填缺损，局部血流变细或消失，三尖瓣反流速度增快，肺动脉收缩压增大，肺动脉前向血流频谱收缩中期出现切迹，同时伴随血流速度明显减低、血流加速时间（ACT）缩短（＜80ms）、右室射血前期（RPEP）缩短（＜ms）及ACT与右室射血时间（RVET）比值减低（＜40%）等，即常说的“指拳征”。超声发现上述征象结合病人呼吸困难、胸痛、咯血及其他性疾病的需要高度怀疑肺动脉栓塞的诊断，切不可单纯报现象轻易放过。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇