今天分享的病例患者在出生后不久便出现癫痫、皮肤改变、智能减退等。长期予抗癫痫治疗，未明确诊断，致反应迟钝、智能障碍、伴其他脏器功能损害，失去受教育机会。有幸帮患者明确诊断，确实是一例罕见疾病。
病例资料现病史：患者，青年女性，23岁，文盲，右利手，因「双侧腰痛1周」于年06月11日就诊我院，腹部CT示：考虑双肾错构瘤并左肾感染及血肿可能，左肾周积液。考虑「左肾错构瘤合并出血」，当时建议患者手术治疗，但因患者自身原因拒绝手术，保守治疗后好转出院。出院后仍间断出现腰痛，无血尿、尿痛，后腰痛反复发作，未规律诊治。
年12月01日患者再发双侧腰痛并加重，再次就诊于我院，伴反应迟钝、面颊部对称性蝶形淡红色丘疹、右侧腰部可见明显鲨鱼皮斑，无心悸、胸闷、呼吸急促，复查腹部CT：双肾病变，考虑错构瘤，右肾下缘稍高密度影，出血待排，考虑错构瘤复发，建议患者住院手术治疗，但家属仍拒绝。
既往史：患者出生7月时出现双眼向上凝视，无哭泣，发作时伴四肢强直，持续1分钟左右缓解（具体发作形式家属不能准确描述），1～6次/天，白天、夜间均有发病，家属未予重视，与同龄婴儿相比发育无特殊。1岁时出现面颊部对称性蝶形淡红色丘疹，以口鼻三角区为著，右侧腰部可见明显色鲨鱼皮斑。
3岁时患者因上述症状持续不缓解，医院明确诊断癫痫（未见当时就诊临床资料），予「卡马西平片0.1gtid」口服，治疗后发作次数减少，数天～数月发作1次，夜间发作为主，发作后伴呻吟、全身乏力，伴记忆力减退，反应迟钝，患者对疾病发作过程不能回忆，生活尚能自理，后未规律复诊，长期自行外购「卡马西平片」口服，癫痫发作控制可，近18月无发作，且已停药物治疗。
家族史：患者足月顺产，父母体健，两哥哥体健，余病史无特殊。
查体：面颊部对称性蝶形淡红色丘疹，以口鼻三角区为著，右侧腰部、腋下可见明显鲨鱼皮斑（图1、图2），皮疹不规律、直径约15cm*17cm,局部隆起，按压不褪色，计算力、时间定向力差，人物、空间定向力可，MMSE评分：15分。颅神经（-），双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，光敏，眼睑无色素沉着，牙釉质、牙龈淡*，可见牙结石。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，病理征（-）。
辅检：腹部CT：双肾病变，考虑错构瘤，右肾下缘稍高密度影，出血待排（图3）。头颅CT：双侧侧脑室体部、室管膜下散在结节状钙化灶，考虑结节性硬化可能（图4）。6小时日间长程视频脑电图：背景脑电图调节调幅差，未见明显癫痫波发放（图5）。因患者个人原因，未完善心脏、腹部、腹腔内镜、颅内血管等检查。
依据患者典型的面部纤维瘤损害、鲨革样斑，室管膜下结节钙化3条主要特征可以诊断：结节性硬化症并双侧肾脏错构瘤。
图1面部血管纤维瘤（来源：作者提供）
图2右侧腰部鲨鱼皮斑（来源：作者提供）
图3腹部CT示：双侧肾脏体积明显增大，内见团片状、絮状混杂密度影，以脂肪密度为主，左肾下缘见结节状稍高密度影（来源：作者提供）
图4头颅CT示：双侧侧脑室体部、室管膜下散在结节状钙化灶（来源：作者提供）
图5视频脑电图示：调节条幅欠佳，未见癫痫样波发放（来源：作者提供）
结节性硬化症结节性硬化症诊断标准
包括11项主要表现：
色素脱失斑（≥3处，直径≥5mm）面部血管纤维瘤（≥3处）或头部纤维斑块指（趾）甲下纤维瘤（≥2处）鲨鱼皮样斑多发性视网膜错构瘤脑皮质结节或白质放射状移行线室管膜下钙化灶室管膜瘤巨细胞星形胶质细胞瘤心脏横纹肌瘤淋巴血管肌瘤病（如血管平滑肌脂肪瘤同时存在，则合并为1项主要表现）和血管平滑肌脂肪瘤（≥2处）6项次要表现：
「斑斓」皮损、牙釉质点状凹陷（3处）口内纤维瘤（≥2处）视网膜色素脱失斑多发性肾囊肿非肾性错构瘤结节性硬化症确定诊断：至少2项主要表现，或1项主要表现+2项次要表现。本例患者结合病史及查体，有2项主要表现+1项次要表现，故明确诊断结节性硬化。
结节性硬化症(TSC)是一种常染色体显性遗传性疾病，外显率为95%，但只有7%～37%的患者有阳性家族史。作为一种基因病，其致病基因已有相关报道[1]，TSC患者的基因突变约70%由散发性基因突变所致，而TSC1、TSC2基因功能的缺损是导致TSC发病的根本原因[2]。
目前基因检测技术已成为诊断TSC的金标准[3]，常见的致病基因是16号染色体(16p13.3)和9号染色体(9q34)，该疾病发病率为万分之一左右，无性别、种族及地域差异[4]。
此病以各脏器良性错构瘤为主要特征，临床表现主要有皮肤损害、神经系统损害、眼部症状、骨骼改变及内脏损害，本例患者有皮肤、神经系统及内脏改变，符合TSC临床诊断标准，因家属拒绝基因检测，故未完善基因检查。
在TSC患者中肾脏损害以肾错构瘤最为常见，约占80%，即TSC-RAML（肾血管平滑肌脂肪瘤），早期可无明显临床表现，到中晚期可出现腰痛、血尿、尿路感染、肾功能不全，严重者肾错构瘤破裂出血导致休克危及患者生命。
有病例报道分析针对此类患者采用「保留肾单位错构瘤剜除术」治疗是安全有效的[5]。TSC-RAML在临床上容易误诊、漏诊，需跟单纯RAML或肾脏肿瘤相鉴别，TSC-RAML主要依靠影像学、临床表现、基因检测等结果明确诊断。
神经系统损害是导致TSC患者发病和死亡的常见原因之一。约90%的患者有中枢神经系统的病变，包括癫痫发作，认知功能损害、自闭症等，其中癫痫发作最常见，所占比率约为62～93%[6-8]。约75%的癫痫症状发生于1岁以内，多表现为婴儿痉挛。
另外也可有其他多种发作形式，还有约2/3为难治性癫痫[9]，合并难治性癫痫者多伴有智力改变[10]。癫痫起病年龄与结节性硬化基因变异型有相关性，研究表明TSC2突变的患者癫痫发病年龄较早，而＜1岁发病的患者更易出现痉挛发作及智力障碍[11]。
尽早的诊断、监测和干预对于TSC-RAML患者很必要，有助于限制肿瘤的增长和病情的发展，尤其是当患者有家族遗传倾向的时候。合并肾脏错构瘤可出现肾脏错构瘤破裂出血，严重者可危及患者生命。
故在临床中碰到胃、肠、肾脏错构瘤样息肉，合并认知功能损害、皮肤病变、癫痫发作的患者应考虑此病可能，需进一步明确诊断。诊断一旦确立，应终身随访，为更多此类患者提供早期治疗，改善患者的预后，提高其生活质量，降低致残致死率。
策划陈文筱投稿
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