一、病例介绍
患者女，46岁，G2P1L1，年11月因“子宫肌瘤复发并逐渐增大8年，外阴肿物增长较快2周”就诊于我院。8年前外院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术后3个月超声提示子宫肌瘤复发，定期检查，逐渐增大。2年前发现外阴无痛性肿物，直径约5．0cm，超声提示距体表约0．3cm，未见明显血流信号。自觉外阴肿物经期稍大，经后恢复。门诊查体：左侧大阴唇可及软组织肿物，大小约8．0cm×3．0cm(图ID)，触之胶冻样，活动度可，无触痛，根部与深部组织分界不清，其表面皮肤未见异常，肿物不能还纳入盆腔；子宫如孕12～14周大小，表明凹凸不平。盆腔核磁共振(MRI)(图1A～C)提示：盆腔子宫前上部混杂信号占位性病变，伴出血、坏死、囊变，子宫肌瘤变性可能，左侧外阴部异常信号，AAM可能。结合临床经验及影像学检查结果，术前考虑外阴AAM合并子宫肌瘤可能性大。因盆腔MRI显示外阴肿物信号与肠管相似，似可与肠管相通，外科会诊考虑疝可能性不大。年11月17日行“开腹全子宫及双附件切除术、外阴肿物切除术”。术中见子宫增大如孕18周大小，多发肌瘤，切除子宫及双侧输卵管后，转台下行外阴肿物切除术，辨清直肠位置后，剥除大部肿物送冰冻。自瘤腔内探查，感肿物蒂部似与直肠相连，打开直肠侧窝，探查肿物远离直肠，左侧盆腔内可及肿物，尽量切除残余肿物及蒂部。术中冰冻回报：(外阴肿物)初步考虑侵袭性血管粘液瘤。向患者家属交代病情，家属要求切除双侧卵巢，遂行双侧卵巢切除术。术后病理：子宫平滑肌瘤；(外阴肿物)符合侵袭性血管粘液瘤(图2)；免疫组化结果：CD34(血管+)，结蛋白(Desmin)(+)，雌激素受体(ER)(+)，S一(神经+)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(+)，孕激素受体(PR)(+)。患者术后恢复好，无发热，年11月23日出院，术后随访至今，未见复发。
二讨论
AAM是一种临床罕见的间质肿瘤，年Steeper等首次描述该疾病，截止年英文文献中女性外阴和盆腔AAM个案报道仅余例。AAM女性多发，可发生于6岁至77岁的患者，90％发生于育龄期，高发年龄为20～40岁。发病机制尚不清楚。女性AAM患者最常见的病变部位为会阴，少见转移。AAM常局部侵袭、隐匿生长。患者一般无自觉症状，仅表现为阴道、膀胱、腹膜下或会阴软组织局部出现缓慢生长的包块，瘤体较大时可有会阴、阴唇、盆腔的压迫症状，严重时累及泌尿系统或肠道。由于AAM隐匿生长，患者通常就诊时瘤体已累及盆腔深部甚至腹腔。本例患者符合AAM的临床特征。影像学检查有助于术前诊断AAM。B型超声应用最广，但缺乏特异性。CT表现多种多样，可以是一个界限清楚、密度较肌肉稍低的均质肿块，强化后呈现出低密度肿块内“旋涡状”不均匀强化，也可以表现为囊性肿块中含部分实质性成分。核磁共振T1加权成像(MRTlwI)中AAM表现为与肌肉等信号，T2加权成像(T2WI)中AAM比肌肉信号高，并可于高信号肿块内见“漩涡状”低信号，增强扫描显示肿块缓慢增强，是AAM的特征性表现。该例患者术前盆腔MRI特点提示左侧外阴部AAM可能。病理学是诊断AAM的金标准。肿瘤多无包膜或部分包膜，质软或硬韧，部分肿瘤有“手指样突起”延伸至临近组织，切片半透明、黏液胶冻样，可见囊性变或出血区。镜下可见成片的疏松黏液样间质内有散在的星芒状或小梭形细胞和少量胶原纤维，瘤细胞多无异型性及核分裂，核小而圆，核仁不明显；其中有少量散在及成群分布、直径大小不等、管壁厚薄不一的毛细血管和有肌壁的中型小动脉，有时可见红细胞外渗；这些肌性血管旁常见簇状小平滑肌细胞，可呈透明样变性。肿瘤主体为小梭形或星芒状纤维母细胞和肌纤维母细胞。AAM的免疫组化表现多样，波形蛋白(Vimentin)、问线蛋白(Desmin)、SMA、肌特异性蛋白(MSA)、CD34、CD44、ER和PR常为阳性。但是S、癌胚抗原和细胞角蛋白总是阴性的。但有些AAM患者的镜下表现及免疫组化并不具有特异表现，因此有时需综合患者病史、临床表现、影像学检查及病理综合判断。由于此疾病发生率低，影像学检查缺乏特异性，因此术前常被误诊为阴道息肉、黏液瘤、脂肪瘤、巴氏腺囊肿等。该例患者术前外院超声提示为切口疝，根据我科诊治经验及我院影像学检查，门诊高度怀疑考虑外阴AAM可能。但冠状位盆腔MRI显示外阴肿物累及盆腔，靠近肠管，考虑不除外盆底疝，术前请外科会诊，查体外阴肿物不能还纳，并可随月经而大小改变，故切口疝可能性不大。因此该患者术前基本确诊外阴AAM，并且按此行充分的术前准备，向患者本人及家属交代病情，术中必要时切除双侧卵巢。手术是AAM的一线治疗方法，最早认为局部肿物的充分切除并且切缘阴性是最根本的治疗方法，但临床上往往很难明确肿瘤的边界，故常采用广泛切除的手术方式。首次手术切除不完全，可进行二次手术。但是，对于侵袭相关脏器，如膀胱、胃肠道或骨骼的患者，必须进行廓清手术才可能实现切缘阴性。而大部分AAM发生于育龄期女性，考虑到手术风险、患者生育能力保护和术后生存质量等问题，手术切缘阴性在这些患者中难以实现，因此这种情况下不完全手术切除也是可以接受的。前哨淋巴结活检及术中淋巴结切除是否必要尚有争议。患者术中取膀胱截石位以便探查和手术操作。肿物虽然深达盆腔，但因需同时行开腹手术，为术中探查外阴肿物侵袭盆腔范围提供了便利，外阴肿物蒂部也得以完全切除。因大多数患者ER／PR阳性，对于没有生育要求或围绝经期女性的卵巢切除在AAM的治疗及预防复发上可能有潜在的意义，但是，预防性卵巢切除的必要性尚有待进一步研究。本例患者46岁，没有生育要求。术前谈话时，患者本人和家属表示如为AAM，要求切除双侧卵巢。术中快速病理结果报告为AAM后，再次与患者家属沟通，家属仍要求切除双侧卵巢。非手术治疗方式是近年来AAM治疗的新方法。由于多个个案报道AAM在妊娠期进展，因此认为雌激素可能促进病灶生长。并且，大部分AAM术后免疫组化显示ER和／或PR阳性，提示其可能是雌孕激素依赖性肿瘤。因此提出抗雌孕激素治疗是一种可行的治疗方式。并且有提出了“新辅助治疗”的概念，即用促性腺激素释放激素类似物GnRH—a单独治疗或与手术联合治疗AAM。Han—Geurts等建议孕期手术切除范围应该尽可能小，因为产后雌激素水平下降可能抑制肿瘤的生长，但尚缺乏相关研究。近年来已有单独使用GnRH-a治疗AAM的报道，甚至推荐GnRH-a可作为AAM患者的一线治疗方法。目前报道的保守治疗病例均病变广泛，患者不能或不愿接受较大范围的手术，只能选用保守的治疗方法；但尚缺乏保守治疗患者的远期预后的报道。并且长期GnRH-a治疗可产生绝经症状及骨质丢失等副作用，或停药后肿瘤再生长。加之肿瘤雌孕激素受体并不是普遍强阳性，所以不同个体对GnRH-a的反应程度有差异。因此，对所有AAM患者而言，目前GnRH-a还不是首选的一线治疗方法。抗雌激素的方法还有他莫昔芬、雷洛昔芬及其他芳香化酶抑制剂。Giles等报道单用依西美坦(一种芳香化酶抑制剂)直接治疗1例绝经后AAM患者并且取得了成功。但也有报道免疫组化提示ER／PR阳性的患者在使用他莫昔芬治疗过程中肿瘤仍持续增长。本例患者ER阳性，但因术中已行双侧卵巢切除术，故术后未加用抗雌激素药物治疗。也有建议直接采用血管栓塞或术后辅以放射治疗的方法治疗AAM，但是由于AAM常有多支不同来源的血管供应，因此血管栓塞成功的几率较小口?。尽管有采用相对较高放疗剂量成功控制AAM复发的病例报道，但由于AAM有丝分裂慢，因此放疗并不作为手术后的常规辅助治疗。AAM复发率高，复发的特点是容易局部复发而很少远处转移。通过对多例病例进行回顾研究，发现术后复发与术中切缘不净关系不大。但至今还未找到与AAM复发相关的因素。AAM复发常发生于术后5年内，约70％发生在前3年内，约85％发生于前5年，94％发生于前7年，也有报道术后20年复发。由于术后较高的复发率及与不明原因复发相关的潜在死亡率，所以有些学者建议AAM的患者在术后15年内应定期进行体格检查及盆腔MRI。对于复发性AAM的患者有多种治疗方法，如再次手术、放疗和激素治疗，各种不同的治疗方法效果不同，但没有一种单一的治疗方式明显优于其它治疗方法。截止目前，AAM的远处转移仅有3例报道，1例为27岁女性，外阴AAM两次术后再次发现局灶复发伴肺转移，最终死亡。1例为63岁女性，因盆腔原发AAM远处转移至双肺而死亡。l例为37岁女性，盆腔AAM两次术后再次局灶复发伴下腔静脉、主动脉及双肺转移心。因此有学者建议AAM应该归于中度恶性肿瘤，因为其临床表现是不可预知的甚至可能危及生命。
三、结论
AAM临床罕见，多发于女性，常见于会阴部。发病机制尚未明确，临床多表现为局部无痛性生长的包块，超声、CT及MRI是常用的影像学检查手段，有助于术前诊断及评估病变范围。术前容易误诊，病理学检查是疾病诊断的金标准。手术治疗是首选的治疗方法，GnRH-a可以做为术后预防复发的手段，也可以做为手术困难或不能手术患者的一线治疗方法。对于复发性病例，应该权衡利弊后选择个体化的治疗方案。对于30～40岁之间的女性出现外阴无痛性肿物，在做出诊断时应考虑AAM的可能。
原始出处：
钞晓培,万希润,滕莉荣.外阴侵袭性血管粘液瘤累及盆腔伴子宫肌瘤1例及文献复习[J].生殖医学杂志,(5).
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