感染性疾病是一个永恒三角。与其他疾病相比，感染性疾病除了病人和药物的关系，又多了细菌这层关系，致使诊断和治疗变得更为复杂和困难。关于肺部感染的诊断，很多医生认为已经非常熟悉。但如何才能有思维地、有系统地考虑肺部感染的诊断，这是非常重要的。今天从一例患者的诊治经历谈谈难治性肺部感染临床诊治思路。
该老年患者因老年痴呆、髋关节术后长期卧床，长期存在呼吸道症状，基础疾病较多，初步诊断怀疑肺部感染
该患者是一位84岁的男性。患者因「运动迟缓10余年，加重伴活动障碍2月」，于年6月12日收住我院老年科。患者10年前被诊断为「帕金森病」，长期予多巴丝肼及吡贝地尔缓释片治疗。2个月前，患者摔倒，导致左侧髋关节骨折，行髋关节置换术后，又出现了髋关节脱位。进行复位手术后，目前在牵引治疗中。因此，这个患者属于长期卧床状态，认知反应能力较前加重，有明显下降。同时，患者长期存在一定的呼吸道症状，这与其长期卧床有关，如：阵发性咳嗽、咳白黏痰，偶有黑*色脓痰。患者无呼吸困难，无发热。患者既往还有「脑梗病史、前列腺增生」，年因腹主动脉瘤行支架植入。否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好。
病人入院时体温并不是非常高，只有37.2℃。生命体征相对稳定。唯一不足就是图中标红部分的检查数据。有口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。从患者的体格检查来看，只有四肢肌力与其病史有关。血常规基本正常，只有中性粒细胞稍高，淋巴细胞稍低。CRP升高。肝肾功能看到尿素氮稍高。其他并无明显异常。因此，我们做出了初步诊断。
初步诊断
1.帕金森病并痴呆
2.左髋关节置换术人工关节脱位骨牵引
3.腹主动脉瘤支架植入状态
4.肺部感染？
5.右侧小腿肌间静脉血栓形成
6.电解质紊乱
患者是否存在肺部感染？这就是大家临床经常遇到的问题。遇到类似临床证据确实不足的情况，我们给予患者的初始治疗并没有抗感染治疗，都是对症治疗，如：调节脑细胞代谢、改善脑功能营养支持；抗帕金森对症治疗、控制精神症状；化痰、低流量氧疗；持续骨牵引治疗，利伐沙班抗凝治疗。
这时遇到的问题是，患者入院后，原有咳痰、咳嗽的症状就开始加重。开始咳中等量*白色粘痰，伴有喘息、胸闷，活动时加重；伴发热，体温高峰为37.5℃，无畏寒，寒战。虽然体温只有37.5℃，但我们就要开始怀疑是否真的有肺部感染。因此，患者入院第四天，做了胸部CT。
可以看到，左下肺有大片的斑片状阴影。右肺也有少量阴影。
没有明显胸水，特别是左下肺有大片渗出性改变。这时CAP诊断成立。这说明实际上入院前就已有CAP，而入院后开始加重。
老年人肺炎中最应受