非定向支气管肺泡灌洗
作者单位：1.荷兰阿姆斯特丹OLVG医院重症监护内科2.荷兰阿姆斯特丹OLVG医院微生物科3.荷兰阿姆斯特丹大学医学中心实验重症监护与麻醉学实验室
侵袭性肺曲霉病(IPA)可使危重病人的流感肺炎复杂化，这是由于病*破坏支气管粘膜，促进曲霉的入侵，也是由于损害了宿主对曲霉的防御。鉴于IPA与流感死亡率增加之间的联系，建议对危重流感患者进行快速诊断检查和早期治疗。对于重症监护病房的COVID-19患者，可能适用与流感相同的原则。据报道，在住进重症监护病房的COVID-19患者中IPA的发病率很高。然而，在这些研究中，支气管肺泡灌洗(BAL)的应用并不一致，这可能会影响对COVID-19中IPA发病率的估计，因为对于危重患者，一般建议通过BAL获取培养物和检测半乳甘露聚糖(GM)来诊断IPA。然而，由于雾化的风险，对于COVID-19患者，支气管镜检查的作用是有限具有风险的。我们应用了一种诊断方法，通过闭路吸引导管进行非定向BAL。以这种非定向支气管肺泡灌洗技术作为标准方法，我们的目标是确定COVID-19(PCR证实)需要机械通气的队列患者中，在年4月3周的时间内连续住进我院重症监护病房的特发性肺动脉高压的患者。阿姆斯特丹大学医学中心的机构审查委员会(IRB)认为这项研究不需要知情同意。临床AspICU算法可用于区分危重患者的IPA和定植，但由于病*感染在该定义中不是分类的宿主风险因素，因此省略了宿主因素。本文所用的IPA定义是基于非直接BALGM试验，以光密度指数(ODI)1为界值，其敏感性和特异性分别为86%和95%，并结合临床症状的加重(即C反应蛋白升高、PF(PaO?/FIO?)比值恶化、持续发热/上升的发热)。非瘫痪患者在ICU入院后平均2天(范围0-8)进行非定向BAL，方法是通过闭合回路推进长度为54cm的12Fr吸引导管直到支气管楔入(美国佐治亚州Alpharetta的HalyardTurbo-Cleaning封闭式吸痰系统)，直到支气管楔入(HalyardTurbo-Cleaning封闭式吸痰系统for成人?，Alpharetta，美国佐治亚州)。然后，通过闭合回路给予2×20ml0.9%无菌氯化钠，并通过吸入导管回收。只有在产生不透明液体的情况下，才会将样品送检GM(通过ELISA，Bio-RAD?生产的PlateliaAspergillusAg)和培养。所有患者均接受为期5天的羟氯喹和洛匹那韦/利托那韦（克力芝）治疗，出现副作用后停止治疗。根据数据分布，采用t检验、Mann-WhitneyU检验或卡方检验/Fisher‘s精确检验检验IPA与非IPA之间的差异。P值0.05为有统计学意义。在纳入的53名患者中，有2名患者在入院后24小时内死亡，9名患者在入院后不久因后勤原医院。其余42名患者接受了非定向BAL(表1中的患者特征)。在肾移植中接受免疫抑制药物治疗的患者中只有1例存在典型的IPA危险因素。其他患者在入院前或入院期间均未接受皮质类固醇治疗。IPA组与非IPA组相比，COPD或哮喘的发生率更高(P0.05)，提示纤毛清除率受损可能有一定作用。根据临床症状和非定向BAL液的GM阳性检测，在被测试的队列中假定IPA的比例为21.4%，95%的可信区间为9.0-33.8%(表2)。7例(77.8%)IPA患者真菌培养阳性，1例(3%)非IPA患者真菌培养阳性，由于无临床恶化和BALGM水平升高，被判定为曲霉菌定植。在纳入停止后30天的随访中，IPA组和非IPA组的ICU死亡率分别为22.2%和15.1%(p=0.61)。由于察觉到污染的风险，没有进行尸检。IPA患者的平均ICU住院时间为37天，非IPA患者为19天(p0.05)。BAL支气管镜检查是首选的诊断方法，因为GM抗原检测和培养对流感相关的IPA有很好的敏感性。然而，考虑到雾化的风险，美国支气管学和介入肺病协会(AABIP)发表了一份声明，为COVID患者提供了支气管镜检查的有限作用，倡导使用非支气管镜肺泡灌洗。我们在这项研究中使用的技术将护理人员的风险降至最低，同时为我们的患者提供了一种诊断工具。然而，非定向BAL技术并未被验证用于GM检测。由于所有患者肺部的所有区域都有实变，因此非定向支气管肺泡灌洗导致对未受IPA影响的肺部区域进行采样的可能性可能较低，尽管尚不清楚实变在多大程度上是由病*或真菌引起的。更重要的是，我们不能排除过度诊断，因为非定向样本可能并不总是反映下呼吸道的微生物学。因此，在这项研究中，使用了1.0的GM指数截止值，而不是0.5。尽管如此，不能排除抽样误差。然而，值得注意的是，GM指数1.0与曲霉培养阳性的符合率很高(77.8%)。与延迟诊断相比，早期发现和治疗IPA可改善预后。因此，我们选择用抗真菌治疗(由两性霉素B和伏立康唑组成的经验性方案)治疗所有9名被认为患有IPA的患者。我们注意到，发生IPA的患者在ICU的住院时间较长，而ICU死亡率在不同组之间没有差异。然而，COVID相关的IPA是否会导致死亡率，或者IPA治疗是否能改善预后，都不能从我们的研究中分离出来。我们的结论是，推测的IPA在COVID患者中的发病率可能很高，COPD可能是一个特殊的危险因素。应用非定向BAL技术对机械通气COVID患者实施监护是可行的。由于COVID相关的IPA在许多方面与流感相关的IPA相似，而且有IPA的患者比没有IPA的患者在ICU的住院时间更长，我们认为积极的监测和治疗对COVID患者可能是有益的。延伸阅读
侵袭性肺真菌病(invasionpulmonarymycosis，IPM)是指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。常见于免疫功能缺陷、既往接受过免疫抑制治疗、实体或血液恶性肿瘤化疗术后和实体器官移植受者等患者。真菌学标准分为直接和间接检查，在呼吸道的直接检查中，根据患者的疾病状况，主要以痰液或肺泡灌洗液等样本为主，但由于真菌的检出率较低，己成为困扰临床的一个重要问题。其次，间接检查主要检测特异性抗原，如G试验为(1，3)-β-D-葡聚糖((1，3)-β-D—glucan，BG)和半乳甘露聚糖(Galactomannan，GM)。侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉侵入气管、支气管以及肺部，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿的真菌感染性疾病，严重者可引起肺组织坏死，病死率较高。IPA属于曲霉菌的一种，具有治疗难度高、病死率高、预后差的特点。曲霉菌广布于植物、腐烂有机物、仓储的谷物、土壤、空气等自然环境中，也可存在于室内环境中，例如建筑物表面、家庭用品、饮用水、灰尘中，衣服表面，它能够适应各种环境条件。在空气中真菌曲霉菌占约12%，为一种腐生菌，其营养来源于腐烂的动物、枯死的植物、动物的排泄物等。曲霉菌种类繁多，大约种，常见的有烟曲霉菌、黑曲霉、*曲霉、土曲霉、构巢曲霉菌、棒曲霉菌等。其中，以烟曲霉引起人类患病最常见。IPA的临床表现不特异，实验室检查阳性率10%，微生物学检查存在明显滞后性。临床特征是高度可变的，从无症状的定植，到危及生命的暴发性病情，这种演变不仅取决于机体的免疫功能、真菌菌株的*力组织成分，还受我们肺部结构的完整性和功能的影响。IPA通常以肺部表现如咽痛、刺激性咳嗽、发热等非特异性呼吸道症状为首发表现，其原因包括：首先，曲霉菌特有的组织结构为分生孢子，曲霉菌分生孢子体积小，尤其是烟曲霉，可以沉积在肺支气管的远端，被层黏连蛋白和纤维蛋白原包裹，使其逃避宿主的免疫防御；同时支气管上皮屏障功能破坏后曲霉菌分生孢子容易在肺泡内沉积；其次，曲霉菌菌丝侵袭气管时往往引起支气管炎、细支气管炎；再次，曲霉菌感染时炎症细胞可分泌大量黏液、纤维蛋白等将炎症局限引起局灶性肺炎；在一些少见的情况下，部分IPA患者首发症状可能以肺部以外的器官为主，例如鼻窦、胃肠道或皮肤等部位。急性侵袭性鼻窦炎也是一种IPA的肺外表现，最常见的是上颌窦，其次是筛窦、蝶窦和额窦。对于粒细胞减少的患者来说，由于机体的免疫系统无法产生适当水平的炎症反应，临床症状可能更加不明显；这些患者可能不会出现发热，而直到发现继发于血管侵犯时的症状，例如咯血和胸膜炎胸痛，才明确原发疾病。其危险因素主要有细胞*化，长期激素治疗，器官移植等，但是部分病人无明确的危险因素，但常有基础疾病，如COPD等。近年来，COPD伴发IPA发病率逐年增加，后者常可导致COPD的急性加重，进而出现进行性持续性喘憋等不适，且存在常规抗感染、扩张支气管等治疗效果较差而有较高的死亡率。但是COPD患者的IPA诊断很困难。由于潜在的疾病可以掩盖IPA的发现，此外，COPD患者最常见的放射学发现是非特异性的浸润，并且可能对应于由细菌性肺部感染引起的COPD的恶化。BulpaIPA诊断标准具体如下：确诊：对病程3月以内者行肺部活检组织病理示曲霉菌阳性且伴随相应肺组织破坏且伴有以下任一项指标阳性者：下呼吸道分泌物培养是曲霉菌阳性、血清曲霉菌抗原／抗体阳性、血清或下呼吸道分泌物直接镜检可见真菌菌丝或免疫组化染色阳性；临床诊断：重度COPD经规范治疗后仍出现进行性持续加重性呼吸困难且影像学表现亦显示加重且伴随以下任一项指标阳性者：下呼吸道分泌物直接镜检或培养可见曲霉菌、血清曲霉菌抗原／抗体阳性、连续2次血清GM试验阳性；疑诊：重度COPD经规范治疗后仍出现进行性持续加重性呼吸困难且影像学表现亦显示加重，但未查到病原体或相应血清指标阳性。IPA分级诊断标准可参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组织、美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（EORTC/MSG）共同制定的《侵袭性真菌病修改定义》的专家共识和年美国感染病学会的临床实践指南《曲霉病的诊断和管理（更新版）》，主要由宿主因素、临床特征、微生物学证据和组织病理学四部分组成。（1）确诊：在患者肺病变组织穿刺活检标本中检出曲霉菌丝；同时存在曲霉感染的宿主因素和临床特征；以及出现下呼吸道标本曲霉培养阳性、标本直接镜检发现曲霉菌丝或血清半乳甘露聚糖（ＧＭ）试验阳性。（2）临床诊断：无肺部曲霉感染的病理学证据，但存在曲霉感染的宿主因素，出现影像学表现进行性加重或特征性影像学证据，并伴有下呼吸道标本曲霉培养阳性、显微镜检查出曲霉菌丝、ＧＭ试验连续２次阳性中的任何一条。对于COPD急性加重期者，因COPD自身临床症状较重，使得曲霉菌感染所产生临床症状被相对掩盖、无法识别，给COPD合并IPA的早期诊断造成了很大的困难，因此对于COPD合并IPA的早期诊断并给予及时治疗以改善其临床预后成为当前研究的主要