实验室接到痰标本后先行革兰染色涂片检查（图3），镜下见中量虫体以及少量菌丝。其中菌丝呈锐角分支，盲端膨大的鹿角样，有隔，粗且不均匀（后经培养报告为烟曲霉，图4）。为区分蚴虫，取痰标本分别做湿片和碘染色镜检（图5）,可见其食管长度约占虫体1/2，尾部分叉，符合粪类圆线虫丝状蚴形态特征。同时于患者送检粪便培养标本中涂片发现虫体（图6）。实验室确定后发出痰涂片结果并第一时间与联系临床。结合患者久居乡下，常有食用螺类等容易导致寄生虫感染的食物，临床症状符合，至此该病人粪类圆线虫感染诊断成立。
临床治疗上当即予加用“阿苯达唑”驱虫，并予接触隔离，补充白蛋白，继续予CRRT加强容量管理，针对血色素偏低，血小板低下，全身散在皮下出血点，继续予成分输血。后续外送痰标本病原体宏基因组检测（NGS）回报也是粪类圆线虫病和烟曲霉。患者随后又报多套血培养阳性，有多种肠杆菌和非发酵菌混合生长（沙门菌、神户肠杆菌、粘质沙雷菌、嗜麦芽窄食单胞菌和产吲哚金*杆菌）。大便细菌培养检出沙门菌生长。
考虑到患者年龄大、感染重，循环不稳定，大剂量去甲维持血压，又因患者长期服用糖皮质激素导致抵抗力低下，预后欠佳，多次告知患者家属出院风险，但患者家属仍坚持出院。
图3：革兰染色涂片（左）与平板（右）中的粪类圆线虫丝状蚴和烟曲霉菌丝图4：培养出来的烟曲霉（右为棉兰染色）图5：湿片中（左）和碘染后（右）的痰标本粪类圆线虫丝状蚴图6：大便发现的粪类圆线虫杆状蚴.粪类圆线虫病，多数病人无明显临床症状，但因虫体能引起反复自身感染，当人体抵抗力低下时，如患各种疾病、营养不良、免疫缺陷或接受激素及其他免疫抑制剂治疗，常可反复发生重度自身感染，出现相当严重的症状，甚至死亡。本例患者可能因食用螺类感染，又因患肾病综合征长期服用糖皮质激素导致抵抗力低下，使寄生于肠道内的粪类圆线虫迅速繁殖，通过小血管、淋巴管移行到肺部出现呼吸道症状。幼虫在肺部移行，引起过敏性肺炎，重度感染患者可出现咳嗽、多痰和哮喘。该患者呈慢性阻塞性肺部疾病进行性加重，胸部CT可见肺部炎症。粪类圆线虫幼虫在人体寄生时自身感染途径：①直接或间接体内自身感染，在肠黏膜内自虫卵逸出杆状蚴后，杆状蚴就在肠黏膜内侵入血液循环继续发育。此时由于虫体机械性刺激及*性作用，引起组织炎症反应，并“顺道”把肠道菌群带入血液中，这也解释了该患者的多菌种性菌血症的成因。②体外自身感染，丝状蚴随粪便排出后，又自肛门周围皮肤侵入人体。因此随着幼虫在皮肤内移行，可出现移行性线状或带状荨麻疹，主要在肛周、腹股沟、臀部和大腿等皮肤处（图1）。此外，粪类圆线虫和钩虫幼虫结构相似，需注意区分。其中丝状蚴可根据前者食管长度（占虫体1/2）、尾端具有分叉特征进行区分[1]。杆状蚴可通过口腔长度区分：粪类圆线虫杆状蚴口腔短，仅几微米，而钩虫杆状蚴的口腔长度大约是其3倍[2]。而且在新鲜粪便中看到钩虫杆状蚴或丝状蚴的可能性微乎其微；粪便中常见为粪类圆线虫杆状蚴，极少见到虫卵。这是因为钩虫虫卵发育成杆状蚴阶段是在自然环境的土壤或水体中完成，而粪类圆线虫成虫产卵后数小时即可孵化出杆状蚴[3]。2.烟曲霉为条件致病菌，自然界分布广泛，存在于土壤、植物碎片和室内环境中，为实验室常见污染真菌之一[4]。因此曲霉菌分离结果需要慎重解释。应结合直接镜检结果进行考虑。涂片细胞学检查为合格的痰标本，且在初始分离培养基上呈优势生长，可以作为临床诊断的依据[5]。而烟曲霉又是临床上最常见的致病曲霉，它不仅可引起肺支气管的变态反应，产生过敏性肺支气管曲霉病（ABPA），也可寄生于肺内，形成曲菌球，是肺曲霉病的主要致病菌。03形态学检验是临床检验技术的基本功，在临床检验技术中的地位不容忽视。这个病例中，后续回报的NGS结果就是对前面检验结果的验证。倘若之前的报告报的结果不准确，或只是报“找到虫体”“找到真菌”，那相对于NGS的结果，对临床的帮助和重要性将大大减低。毋庸置疑，NGS对于病原体的检测可以提高诊断效率，尤其在未知病原微生物检测方面有特别突出的优势。但这对于我们形态学工作者来说更应该是一种鞭策，再不继续努力提高，以后就真的被淘汰了。而这一次鉴定结果的较量，我们和NGS打成平手，但我们准确的涂片结果胜在了宝贵的诊断时间上！参考文献[1]周庭银，章强强.临床微生物学诊断与图解.第4版.上海：上海科学技术出版社，:-.[2]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第4版.北京：人民卫生出版社，:.[3]高兴*.医学寄生虫学.北京：北京大学医学出版社，:-.[4]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱.北京：人民卫生出版社，:.[5]王辉，任健康，王明贵.临床微生物学检验.北京：人民卫生出版社，:-.编辑：医院检验科微生物室排版：冯秋娟审核：*胜起、雷泽洪扫码