本/期/解/读
肺部空洞性疾病的鉴别诊断流程
CavitaryLungDiseases：
AClinical-RadiologicAlgorithmicApproach
关键词
空洞，感染性空洞，空洞形成，局灶透亮影，坏死性病变
作者：
GafoorK,et.al
翻译：
医院呼吸内科李珊*慧
文献来源：
Chest.Jun;(6):-.
DOI:
10./j.chest..02..
背景及目的
在临床工作中，临床医生经常遇到肺部空洞（定义为结节、肿块或实变区域内的含气腔，空洞壁大于4mm，），其鉴别诊断应包括感染、自身免疫性疾病、原发性肺癌、转移癌等。目前尚没有肺部空洞的处理共识，本文提供了一套肺部空洞的鉴别诊断流程：首先，明确是否为空洞；之后再结合病程和影像学特征进行分类，急性/亚急性病程（＜12周）提示为细菌、诺卡氏菌或真菌导致的肺脓肿、坏死性肺炎或脓*症栓塞；慢性病程（≥12周）提示为分支杆菌、真菌、病*或寄生虫引起的感染，恶性肿瘤，或自身免疫病。部分影像学特征具有一定特异性，但仍需要紧密结合临床来做出判断。
具体步骤
第
一
步
明确是否是真正的空洞
确定是否是真正的空洞，需与囊泡、肺气肿、肺大疱感染及囊性支气管扩张等类似空洞的病变。此外，需充分识别伴随空洞的其他影像学特征。
第
二
步
判断肺空洞的病程
结合患者病史及既往影像学检查，判断空洞的病程及进展速度。急性空洞（＜12周）倾向于急性感染，详见第三步。慢性空洞（≥12周）多提示为慢性感染、自身免疫病或恶性肿瘤，详见第四步。但是，随着患者的免疫状态及基础病的不同，同种疾病空洞进展速度也有较大差异。
第
三
步
急性或亚急性空洞（＜12周）的进一步鉴别
对急性或亚急性空洞，首先考虑急性感染。发热、寒战和咳嗽等临床表现常提示急性感染:
（1）痰培养发现病原菌、白细胞升高并核左移、前降钙素原（PCT）升高提示急性细菌感染；
（2）血培养、β-D-葡聚糖水平、曲霉半乳甘露聚糖水平、血/尿特异性真菌抗原，对判断真菌感染有很大的价值；
（3）多数结核感染表现为慢性病程，但少数结核空洞也可呈现急性病程。常见感染性空洞包括细菌性肺脓肿、坏死性肺炎、脓*症肺栓塞、肺诺卡氏菌病及急性真菌感染，其中急性真菌感染包括隐球菌肺炎、球孢子菌肺炎、侵袭性曲霉菌病（IPA）、毛霉菌病。球孢子菌病在美国西南部、墨西哥、中美洲及南美洲十分常见，疾病流行区的常驻居民和旅行者吸入球孢子菌孢子后可发病。
第
四
步
慢性空洞形成（≥12周）
慢性感染、恶性肿瘤和自身免疫病均可出现慢性空洞形成。慢性感染和恶性肿瘤患者常有发热、消瘦、慢性咳嗽、咯血和乏力。恶性肿瘤高危因素包括：大量吸烟史，高龄，既往肿瘤，肿瘤家族史。临床背景提示为慢性感染可详见第五步，临床背景提示为恶性肿瘤详见第六步。自身免疫病导致的空洞常见于有自身免疫病病史的患者，患者常有关节痛、肌痛和血清抗体阳性。若临床背景提示为自身免疫病详见第七步。
第
五
步
慢性感染
部分感染性疾病呈慢性侵袭性病程，可出现肺部空洞，如结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染、慢性坏死性曲霉菌病（CNA）及曲霉菌球、组织胞浆菌病、芽生菌病、肺吸虫病、肺包虫病、慢性人乳头瘤病*感染。TB/NTM、CNA、组织胞浆菌病、芽生菌病等均可出现单发或多发的上肺为主的空洞，但各自又有不同的特征，如组织胞浆菌病常可见到肝脾及肠系膜淋巴结点状钙化。肺吸虫病、肺包虫病具有明显的地域性。慢性人乳头瘤病*感染较为少见。
第
六
步
恶性肿瘤
原发性肺癌、肺转移癌均可出现空洞。原发性肺癌高危因素包括：大量吸烟史、肺癌家族史、石棉接触史。患者可出现咳嗽、消瘦、无力、咯血。恶性肿瘤空洞内壁常不规整，以上肺分布为主，常为单发空洞。肺转移癌的高危因素包括：胸外恶性肿瘤（鳞癌为主），大量吸烟史。症状与原发性肺癌类似。影像学上，既可以是厚壁不规整的空洞，也可以是薄壁规整的、类似囊肿的空洞。肺转移癌也可以表现为“麦圈征”，即肺内多发的微小的空洞结节，直径数毫米，多由胃肠道恶性肿瘤转移而来。恶性肿瘤的诊断依赖病理检查。
第
七
步
自身免疫病
RA肺受累包括ILD、胸膜病变和类风湿结节。20%RA患者可出现类风湿结节，其影像学表现为边界规整的、多发的肺内结节，直径数毫米至数厘米不等，可发生中心坏死形成空洞，合并ILD可协助类风湿结节的诊断。患者存在关节痛、发热等症状，辅助检查发现炎症指标升高、RF阳性和/或抗CCP抗体阳性，可协助诊断。GPA也可出现双肺多发结节，25%-50%患者结节内可有空洞形成，多为厚壁空洞，伴或不伴局灶或弥漫的支气管壁增厚、支气管扩张。患者发热、鼻出血、咯血等症状，血清cANCA/抗PR3-ANCA可协助诊断GPA。
结论
由于许多疾病都可以出现肺部空洞，确定空洞型肺疾病的病因十分困难。尽管影像学表现，如“晕征”、“反晕征”、含不同时期空洞的双肺外带多发结节、空洞内壁不规整等，具有一定的诊断价值，但单纯影像学检查常不足以明确诊断。临床信息联合影像学检查能够缩小鉴别诊断的范围。建立这一空洞性肺疾病的鉴别诊断流程，旨在协助临床医生确定病因，并最终制定有效的治疗方案。
图肺内空洞鉴别诊断流程图
原文摘要
Cavitiesoccasionallyareencounteredonthoracicimages.Theirdifferentialdiagnosisislargeandincludes,amongothers,variousinfections,autoimmuneconditions,andprimaryandmetastaticmalignancies.Weofferanalgorithmicapproachtotheirevaluationbyinitiallyexcludingmimicsofcavitiesandthenbroadlyclassifyingthemaccordingtothedurationofclinicalsymptomsandradiographicabnormalities.Anacuteorsubacuteprocess(12weeks)suggests