病例赏析
02讨论部分
吕哲昊20:00
咱们开始病例讨论吧[呲牙]
吕哲昊20:02
首先是定性，考虑良性还是恶性？
话雪20:02
毛霉，切除
陶洪20:03
考虑曲霉
风往北吹20:03
支持张主任意见！
风往北吹20:04
四天时间内容物坏死明显，考虑毛霉
吕哲昊20:04
各位老师说说理由[呲牙]
风往北吹20:05
二十五日空洞内容物明显排出，说明坏死比较快
陶洪20:05
发展快
枫叶20:06
患者免疫力低下，不规则空洞内丝丝拉拉，有晕说明出血，综合考虑真菌感染
风往北吹20:06
曲霉菌是凝固坏死，毛霉菌是液化坏死，
风往北吹20:06
所以坏死排出快
李云雷-浙乐清呼吸20:06
化疗后出现，伴咯血，多发病灶，中间坏死，有间隔，定性良性，感染性首先考虑，首先考虑真菌感染，曲霉还是毛霉看病理～～
风往北吹20:06
不知道这样理解对不
李云雷-浙乐清呼吸20:06
或培养～
陶洪20:06
山东省立呼吸张嵩?如果从临床实验室检查如何来诊断孙培祥漯河三院20:07
考虑真菌
话雪20:07
这个可以影响诊断，只不过没有抓到典型影像
陶洪20:08
山东省立呼吸张嵩?想了解一下具体从临床表现及实验室检查等临床方面考虑这类疾病邱兴庭老师20:10
影像科医生能考虑到真菌感染，却很难再进一步确定具体病原体了，需要临床经验了
陶洪20:10
有白血病病史
吕哲昊20:11
但是一般血液科的患者更常见的是曲霉菌病
话雪20:11
心胸影像论坛义工陶洪来?我的习惯如果是我会系统讲，和大家喜欢分析正好相反陶洪20:13
曲霉常见有曲菌球
良良20:15
化疗后免疫力下降真菌感染最常见
话雪20:15
肺毛霉菌病治疗困难，其预后主要取决于四个方面：早期快速诊断，去除易感因素，适当的外科手术切除病变组织以及恰当的抗真菌药物治疗。
陶洪20:15
考虑真菌感染，病史很重要
话雪20:16
肺毛霉菌病能够使肺血管内血栓形成以及组织坏死，极易阻塞局部血管和支气管，从而导致抗真菌药物在病变部位的通透性降低，单用药物往往效果不佳，现多主张在病人身体状况允许的情况下尽可能切除病变肺组织并联合药物治疗，可以明显提高病人的生存率。
吕哲昊20:19
左肺下叶病灶的晕征似乎也能看清边界，考虑真菌感染应该可以
话雪20:21
这个病变的分析不用这么复杂的。
吕哲昊20:21
山东省立呼吸张嵩张老师为何第一时间就考虑毛霉菌？曲霉菌是如何排除的呢？清风明月20:21
毛霉菌，反晕征
陶洪20:22
空腔里面条片状影是坏死组织吗
话雪20:22
我觉得公布答案比较好，因为这个可以比较常规化诊断
话雪20:24
[应用消息]
03病理结果
04精彩分析
话雪20:15
肺毛霉菌病治疗困难，其预后主要取决于四个方面：早期快速诊断，去除易感因素，适当的外科手术切除病变组织以及恰当的抗真菌药物治疗。
话雪20:16
肺毛霉菌病能够使肺血管内血栓形成以及组织坏死，极易阻塞局部血管和支气管，从而导致抗真菌药物在病变部位的通透性降低，单用药物往往效果不佳，现多主张在病人身体状况允许的情况下尽可能切除病变肺组织并联合药物治疗，可以明显提高病人的生存率。
话雪20:33
肺毛霉菌病（PM）是一种威胁生命的急性化脓性疾病，慢性感染者罕见，并且在急性白血病病人中的发病率越来越高。急性白血病病人合并PM时，几乎所有病人均有中性粒细胞减少。
话雪20:33
晕征和反晕征是毛霉菌血管侵袭导致出血和坏死的典型影像表现。毛霉菌反晕征的中心区域为肺泡间隔的凝固性坏死或肺实质炎性浸润，同时肺泡腔仍然存在；周围环形高密度影从内到外组成三联体结构：液化、实变和机化，机化性肺炎是常见病理表现。
话雪20:34
这段是我自己翻译的，可能和别人的不一样，仅供参考
话雪20:34
毛霉菌的晕征和反晕征最终可进展为中心型空洞。
话雪20:34
这句是很关键
话雪20:35
在一项纳入例因急性髓细胞或淋巴细胞白血病接受化疗的连续病人中，有16例确诊为PM。在疾病的第1周，16例病人中有15例（94％）观察到反晕征，1周以后出现多发结节和胸腔积液机会较多（6％和12％vs.64％和55％）。反晕征易发生在侵袭性真菌感染的早期阶段，相比于其他菌属更常见于肺接合菌病感染(最常见为毛霉菌感染)。
话雪20:35
在严重免疫抑制病人的影像学检查中如果出现反晕征则高度提示毛霉菌感染。及早鉴别肺曲霉病和接合菌病十分重要，因为两者的治疗药物不同，早期正确治疗可显著改善其预后。
话雪20:35
完毕
话雪20:35
所以这个看病史和影像就什么也不用考虑了。就是毛霉
话雪20:48
上面的分析大家看看就行了，如果要用，请标明出处，我怕错了误导大家。
话雪20:48
发个自己完整的病例
话雪20:48
病例5：男，36岁。咳嗽、咳痰伴胸痛、发热半月。应用“万古霉素、莫西沙星、伏立康唑”抗感染症状逐渐加重。4月前诊断急性髓系白血病M2b，HAD方案化疗，第二次巩固化疗后12天出现发热。查体：T:38.6℃，呼吸急促，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。辅助检查：C反应蛋白:44mg/L↑；血常规：白细胞:6.48*/L；血红蛋白:93g/L↓；血小板:66*/L↓；血生化：肌酐umol/L↑；血沉:89mm/h↑。
胸部CT：左肺上叶前联合旁厚壁病变，内见磨玻璃影，心包积液，双侧胸腔积液（图1-4）。
话雪20:48
诊断：肺毛霉菌病
诊断依据：青年男性，有急性髓系白血病化疗病史。胸部CT示左肺上叶病变，病灶中心密度低，呈磨玻璃状，周围是新月形或环形高密度影，厚度至少2mm，为典型反晕征，考虑真菌感染特别是毛霉菌感染可能。病人应用伏立康唑抗感染治疗症状仍逐渐加重，亦不支持曲霉菌感染诊断。病人手术切除病变，病理示毛霉菌感染，术后恢复良好。
分析：肺毛霉菌病（PM）是一种威胁生命的急性化脓性疾病，慢性感染者罕见，并且在急性白血病病人中的发病率越来越高。急性白血病病人合并PM时，几乎所有病人均有中性粒细胞减少。肺毛霉菌病的影像学表现包括浸润、渗出、实变、空洞和结节等，与其他的侵袭性肺部真菌感染很难鉴别，尤其是肺曲霉菌病。有学者认为，胸部CT若表现为多发结节（10个）、胸腔积液、反晕征，则更趋向于肺毛霉菌病的诊断。本例有胸腔积液和反晕征，需考虑肺毛霉菌病诊断。晕征和反晕征是毛霉菌血管侵袭导致出血和坏死的典型影像表现。毛霉菌反晕征的中心区域为肺泡间隔的凝固性坏死或肺实质炎性浸润，同时肺泡腔仍然存在；周围环形高密度影从内到外组成三联体结构：液化、实变和机化，机化性肺炎是常见病理表现。毛霉菌的晕征和反晕征最终可进展为中心型空洞。在一项纳入例因急性髓细胞或淋巴细胞白血病接受化疗的连续病人中，有16例确诊为PM。在疾病的第1周，16例病人中有15例（94％）观察到反晕征，1周以后出现多发结节和胸腔积液机会较多（6％和12％vs.64％和55％）。反晕征易发生在侵袭性真菌感染的早期阶段，相比于其他菌属更常见于肺接合菌病感染(最常见为毛霉菌感染)。在严重免疫抑制病人的影像学检查中如果出现反晕征则高度提示毛霉菌感染。及早鉴别肺曲霉病和接合菌病十分重要，因为两者的治疗药物不同，早期正确治疗可显著改善其预后。
（医院呼吸科兰学立提供）
话雪20:48
话雪20:48
话雪20:48
话雪20:48
感谢解放*医院放射科乔鹏岗老师提供的精彩病例！
医院呼吸科张嵩老师的精彩点评！
吕哲昊老师主持学习从来无捷径，循序渐进登高峰