本文原载于《中华医学杂志》年第3期
肺部真菌感染是治疗血液肿瘤过程中常见的机会性感染，其CT影像表现多样，早期诊断困难。本研究采用回顾性分析胸部CT以磨玻璃影(GGO)为首发改变的血液肿瘤伴侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI)患者的临床资料，旨在提高CT征象早期诊断肺部真菌感染的认识，做到早诊断，早治疗，以改善患者的预后。
对象与方法一、对象
1．患者：年1月-年6月医院CT以GGO为首发表现的血液肿瘤伴肺部感染患者例。其中院内感染为92%(/)。男74例、女69例，发病年龄为13~87岁。
2．纳入标准：血液肿瘤患者CT以GGO为首发表现，兼具肺部感染的临床症状及体征，依据文献[1-2]明确诊断为医院获得性肺炎。
3．排除标准：非血液肿瘤患者；CT非以GGO为首发表现；CT以GGO为首发表现但不符合医院获得性肺炎的诊断标准。
二、方法
1．回顾性分析患者临床资料：基础疾病；宿主危险因素（外周血中性粒细胞计数、是否有广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂使用史）；GGO合并其他影像学特点及抗感染治疗10N15d后复查胸部CT观察GGO变化；临床表现（发热、低氧血症、出现肺部感染的症状及体征）；实验室、微生物及组织病理学检查结果：血常规、血清(1，3)一B—D一葡聚糖含量检测（G试验）、半乳甘露聚糖含量检测（GM试验）、血液培养。
2．治疗流程及IPFI诊断标准：依据文献[1-2]足量使用3~5d广谱抗生素后对患者病情进行评价，治疗有效（体温下降、症状改善，临床症状稳定）继续抗菌治疗；部分经广谱抗生素治疗无效持续发热≥96h的患者，结合包括血清(1，3)一B-D-葡聚糖含量检测（G试验）和半乳甘露聚糖含量检测(GM试验)及血液培养等实验室检查结果应用抗真菌药物，抗真菌治疗期间依据患者体温是否恢复正常、临床症状有无好转、抗真菌治疗结束后存活情况评价抗真菌治疗的疗效。抗感染治疗10~15d复查胸部CT观察GGO变化。治疗的终点为患者相关症状、体征异常消失、影像学异常消失或好转。IPFI诊断标准参见文献[3]。
结果1．基础疾病：83例急性白血病(AL)，骨髓增生异常综合征(MDS)23例，非霍奇金淋巴瘤(NHL)18例，多发性骨髓瘤(MM)10例，霍奇金淋巴瘤(HL)9例。其中异基因造血干细胞移植后17例，自体造血干细胞移植后6例。
2．宿主危险因素：90%(/)患者存在中性粒细胞(ANC)减少（外周血ANC1.0×l09/L）或缺乏（外周血ANC0.5×l09/L）。40例患者有广谱抗生素应用史。49例患者接受过含有糖皮质激素的化疗方案。17例应用过免疫抑制剂。
3．GGO影像学特点：胸部CT可见胸膜下密度增高的斑片状GGO，边界不清，伴随条索状炎性浸润影，伴或不伴单发或者多发结节。70%(/)GGO伴随条索状炎性浸润影（图1）；49%(70/)GGO伴多发结节或者小结节（图2）。治疗10~15d复查胸部CT，51例磨玻璃密度影逐渐吸收（图3）；73例出现致密、边界清楚的炎性浸润性病变，伴或不伴晕征、空腔阴影或新月征等影像学征象。
4．临床表现：90例患者以发热(体温≥38.0cC)为首发临床表现。85例以不明原因的低氧血症(Sp02≤90%)为主要临床特征。超过半数的患者出现肺部感染的症状及体征：咳嗽、咯痰、咯血及肺部罗音或胸膜摩擦音等。
5．实验窒、微生物及组织病理学检查：85例中性粒细胞减少[(0.6~1.0)×l09/L]，41例中性粒细胞缺乏[(0.0～0.5)xl09/L]。部分患者G试验和GM试验阳性18例。5例血培养结果阳性，其中念珠菌4例，曲霉菌1例。
6．IPFI诊断结果：未确定IPFI26例，拟诊IPFI56例，临床诊断IPFI15例，确诊IPFI4例。
7．治疗及转归：92例抗真菌治疗有效，8例死亡，1例放弃治疗。图4为例患者治疗及转归情况流程图。
讨论恶性血液病并发IPFI的影像学表现缺乏特征性，这一点在疾病早期时尤其突出。轮晕征、新月征等典型的肺部真菌感染影像学征象发生率却不高。GGO是指（高分辨率CT上）呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管或肺血管结构.薛峰等通过对肺部真菌感染动物实验研究发现：真菌性肺炎胸部CT在早期（白念珠菌组平均为接种后4.36d，曲霉菌组5.86d，隐球菌组3.69d）以GGO为主改变，多为片状磨玻璃或者弥漫性磨玻璃影。这与本组患者感染早期的CT影像学表现相一致，且73例患者的GGO改变可早于典型的肺部真菌感染影像学的出现。但是*华萍等也报道一例表现为弥漫性GGO的细菌性肺炎，另本研究中42例患者抗细菌有效，提示临床医师细菌性GGO与真菌性GGO不易鉴别，需要综合评估患者临床资料。
侵袭性真菌病(IFD)未能及早诊断和治疗者病死率为90%~%，其诊断现状是大部分为拟诊，使得GGO对早期拟诊IPFI有一定的临床意义。多数临床研究报道指出G试验有早期诊断侵袭性真菌感染(IFI)意义，然而各个研究的异质性极大使G试验对IFI的诊断价值总体评价为中等。本研究中GM试验／G试验阳性患者仅18例，血培养阳性率3%(5/)，相比较GM试验/G试验和血培养，早期GGO改变对于拟诊IPFI更具有临床价值。
Brown认为持续1周的中性粒细胞减少症及中性粒细胞缺乏在4—14d时更易发生IFD。值得注意的是85例患者以不明原因的低氧血症(Sp02≤90%)为其主要临床特征，提示低氧血症(Sp02≤90%)可能与肺部真菌感染相关，故血象及指脉氧监测在早期诊断肺部真菌感染时也有临床意义。
恶性血液病合并IPFI感染整体病死率高，临床医生通过早期及时完善肺部CT等影像学检查，尽早发现磨玻璃影改变，采取广谱抗真菌治疗，从而降低真菌感染患者病死率。
参考文献(略)
（收稿日期：-10-09）
（本文编辑：刘雪松）
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