引引
言
杨女士（化名）胸痛、咳嗽4天，伴发热2天，临床病*学检查为阴性，GM试验、真菌D葡聚糖、T-spot检测结果阴性。痰涂片找到革兰阴性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，荧光染色未找到真菌。医生送肺泡灌洗液于锐翌生物进行mNGS检测，检出烟曲霉，之后痰培养也显示烟曲霉复合群，结合患者其他指标，参考诊断标准，确诊患者为变态反应性支气管肺曲霉菌病，并给予对应治疗。
一
病史
患者女，50岁，4天前进食海鲜后半小时出现右侧胸痛，呈钝痛，体位改变或深呼吸症状加重，伴咳嗽咳痰，*脓痰为主，偶有棕色痰，量多，体温最高38.4℃（腋温），门诊予莫西沙星0.4gqd静滴抗炎治疗，次日体温恢复正常，胸痛症状缓解，4月27日来院就诊，以社区获得性肺炎收住入院。病程中，患者无明显咯血，无胸闷，无呼吸困难等情况。
追问病史：年1月有类似发作，当时表现为右侧胸痛，伴发热，正规抗感染治疗2周后复查CT示病灶变化不明显，医院行超声支气管镜活检示炎性坏死组织（具体报告未见），年4月复查CT示右上肺病灶较前减小，7月复查CT示右上肺病灶消失。
既往史：患者自诉春天容易发生过敏，有皮肤瘙痒，咳嗽喘息等症状，可自行缓解，具体过敏原不详，因可自行缓解，患者未予以就诊。
二
常规检查
1、常规体格检查：体温36.4℃，神清，气平，颈软，全身无明显皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率：75次/分，心律齐，无明显杂音，腹部软，无压痛反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，双下肢无浮肿。
2、辅助检查：
（1）门诊检查（.4.25）：胸部CT示两肺上叶局部支扩伴感染，右肺下叶磨玻璃影，右肺上叶及右肺下叶团块影。
.4.25肺部CT表现
（2）入院后检查：
心电图：正常心电图；心脏超声：未见明显异常；腹部超声：肝脂肪浸润，余未见明显异常；
肺功能：轻度混合通气功能障碍，弥散功能正常，残/总百分比正常，支气管舒张试验（+）。FENO:15。
胃镜：慢性浅表性胃窦炎，建议内镜随访；电子结肠镜：结肠镜检查未见异常，内镜随访；腹部CT：左肾结石可能，附见：右肺下叶斑片影，请结合临床。
支气管镜：右侧基底段前段可见局部*色分泌物较多，该处进行灌洗。送NGS，常规培养。
3、血常规及生化检测项目：
（1）门诊实验室检查：
白细胞：10.95*10^9↑；中性粒细胞百分比：60.8%↑；嗜酸粒细胞：0.36*10^9/l；CRP：.05mg\L↑；血清淀粉样蛋白：87.87mg/L↑
（2）入院后检查：
血常规：白细胞：10.61*10^9/L↑;中性粒细胞：65.5%；嗜酸性粒细胞：0.56*10^9/l↑；CRP：19.7mg/L↑；PCT：0.ng/ml；白介素：.pg/ml↑
嗜酸性粒细胞直接计数：*10^6/l↑
尿常规、粪常规：正常
肝肾功能电解质，心肌酶，甲状腺功能：正常
D-2聚体：0.32ug/ml↑
血沉：42mm/h↑
肿瘤指标（女）：CEA：15.ng/mL↑；余均正常
免疫球蛋白：免疫球蛋白G16.5g/L，免疫球蛋白A3.75g/L，免疫球蛋白M0.g/L，免疫球蛋白EIU/mL↑
吸入物和食物性过敏原：狗上皮阴性，猫毛阴性，蟑螂阴性，尘螨组合1（屋尘螨/粉尘螨）强阳性，艾蒿阴性，屋尘弱阳性，树组合2（柳树/杨树/榆树）阴性，普通豚草阴性，CCD标记物阴性，虾阴性，羊肉/羊羔肉阴性，海鱼组合1（鳕鱼/龙虾/扇贝）阴性，牛肉阴性，蟹阴性，花生阴性，牛奶阴性，*豆阴性，律草阴性，霉菌组合1（点青霉/分枝孢霉/烟曲霉/交链孢霉阳性，鸡蛋白阴性。
4、病原学检测
（1）门诊检查：病*学检查：甲流、乙流，呼吸道合胞病*抗原，肺炎支原体抗原，腺病*抗原（-）。
（2）入院后检查：GM试验，真菌D葡聚糖：阴性；痰涂片（合格痰）：找到革兰阴性球菌，找到革兰阴性杆菌，找到革兰阳性球菌，荧光染色未找到真菌；T-spot：（-）。
NGS肺泡灌洗液病原检测：检出烟曲霉（序列数20，相对丰度90.91%）；痰培养：烟曲霉复合群。
锐明微?检测报告：
痰培养结果：
追问病史：患者原来家住在城隍庙的老房子，原来很潮湿阴暗，后来20几岁就搬家了，之后环境好转。年患者搬过一次家，有可能接触发霉的东西。
外院检查结果(年1月29~4月17日)：
01.29胸部CT：两肺上叶和右肺中叶病变，考虑感染性病变；两肺上叶及右肺下叶散在支扩；纵隔和右肺门数枚淋巴结，部分增大。
02.26胸部CT：双肺感染病灶，结核可能。
02.28（右上叶后段）肺组织活检（EBUS-TBNA）：见少量类上皮细胞增生，试做特染。
03.05细胞学样本：结核分枝杆菌阴性。
04.17胸部CT：双肺上叶多形性病变，感染性病变可能大，结核？右侧叶间裂少量积液。
.2.26胸部CT：双肺感染病灶，结核可能
.4.17胸部CT：双肺上叶多形性病变，感染性病变可能大，结核？右侧叶间裂少量积液
年和年影像学结果比较：
.2.26（上四张图片），.4.25（下四张图片）
三
诊断结果及治疗方案
1、诊断结果：变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
诊断标准（主要和次要诊断各符合2条就可诊断）
主要标准：
1）支气管阻塞症状发作（哮喘）
2）外周血嗜酸性粒细胞增多
3）曲霉变应原速发性皮肤试验阳性
4）血清曲霉变应原沉淀抗体阳性
5）血清总IgE浓度增高
6）肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影
7）中央型支气管扩张
次要诊断：
1）痰涂片或培养反复找到曲霉
2）咳出棕色粘液栓的病史
3）血清曲霉特异性IgE抗体增高
4）曲霉变异性迟发性皮肤试验阳性
2、治疗方案：根据《ABPA变应性支气管肺曲霉菌病诊治专家共识》，给予该患者选择口服激素治疗，0.5mg/kg计算，强的松30mgqd口服，2周后减量至0.25mg/kg剂量，15mgqd口服。
四
总结
详细地询问病史和体格检查是临床工作的基石，此外，mNGS以环境/临床样本中整个微生物群落为研究对象，采用高通量测序技术，获得微生物基因组信息总和，不依赖传统微生物培养，无需提前假设预判疑似致病微生物，灵敏、准确、快速，在临床感染疾病诊断领域，可以为临床医师对疾病的诊治带来非常重要的帮助。本次患者通过mNGS检测到曲霉菌序列，且痰培养进一步验证该检测结果，为患者疾病的确诊提供准确的病原学依据。
Tips
烟曲霉属烟曲霉复合群，生长较快，培养为暗绿色菌落，分生孢子头呈短柱型，梗光滑，带绿色，近顶端膨大形成倒立烧瓶状顶囊，顶囊有单层小梗。主要存在于谷物、污染的食品、土壤和霉腐物中，能寄生在人、鸟类及其它脊椎动物的肺部引起结核症，是引起人曲霉病的重要病原菌。菌落由分生孢子产生，成千上万微小的灰绿色分生孢子，很容易在空气中传播。烟曲霉可产生烟曲霉*素，可导致过敏性疾病、呼吸系统疾病和血液感染等。
变态反应性支气管肺曲霉菌病，简称ABPA，是一种对曲霉菌的过敏反应，会引起肺部炎症，最常见于囊性纤维化或哮喘患者。ABPA发病年龄较广，以20~40岁多见，其中多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解常交替出现，典型症状表现为喘息、咳嗽、咳痰（有时咳棕色痰栓）、咯血、发热等。诊断依靠临床表现、实验室以及影像学改变等标准。目前认为，早期诊断，足量口服糖皮质激素，定期进行血清总IgE水平、胸部X线及肺功能检查，可降低ABPA患者不可逆性肺损害的发生率，并将口服糖皮质激素的副作用降低到最小程度。
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