医脉通导读
抗菌药物不可随意滥用！
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这几天有一条消息刷爆朋友圈，内容如下：“7月30日，身体医院就诊。他表示，自己已经咳嗽了两个多星期，且中途也在服用抗生素，但并未好转。医生拍片检查后才发现，李先生的肺已经成了“棉花状”，属于霉菌感染。经询问得知，半年以来，他只要一咳嗽就前往小药店购买抗生素吃，一次吃就2个星期左右。医生表示，这是滥用抗生素造成的结果。李先生感冒时出现咳嗽，应对症治疗，他却自行随意服用抗生素，且一开始用的就是较高级的抗生素，即第三代头孢类抗生素。”
但是，文中使用“抗生素”一词严格来说，应该是不准确的，第版的《新编药物学》中，抗生素系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。所以，抗真菌药是包含在抗生素的范围内，而抗真菌药可治疗霉菌感染。所以使用“抗细菌药”可能会更准确一些。
1.长期使用抗细菌药为什么会感染霉菌？
一般而言，健康人体对真菌具有较强的抵抗力，但长期大量使用广谱抗细菌药。因为这样容易导致细菌产生抗药性，长时间抗细菌治疗还易使体内细菌群失调，霉菌乘机大量繁殖，易出现多发性霉菌感染，使机体抵抗力严重下降，甚至危及生命。
2.霉菌感染，肺烂成“棉花状”是几个意思？
霉菌包括曲霉菌属和非曲霉菌属，而引起肺部曲霉感染的曲霉最常见的是烟曲霉，少见为*曲霉。
烟曲霉引起的感染传统学上分为4种不同的形式：①侵袭性曲霉病；②半侵袭性曲霉病（即慢性坏死性曲霉病）；③过敏性曲霉病［包括变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和过敏性肺炎］；④曲霉病。艾滋病患者烟曲霉感染的一种罕见表现为阻塞性支气管曲霉病。
（1）侵袭性曲霉病
曲霉菌菌丝可以侵犯肺部脉管系统，导致血栓形成、肺出血和梗死。这种表现称为侵入血管壁的曲霉病，占侵袭性曲霉病的80％。气道中的曲霉菌可以侵袭气道壁和支气管周围或细支气管周围的肺实质，称为气道侵袭性曲霉菌病或曲霉菌支气管肺炎，约占侵袭性曲霉病的15％。侵袭性曲霉病的第三种形式，称为急性气管支气管炎，引起气管和支气管更局限的侵犯，占据侵袭性曲霉病的5％。病理学表现为黏膜溃疡、真菌菌丝、黏膜和脱落的上皮细胞混合成广泛的黏膜下炎症。
影像学表现
侵袭性曲霉病的影像表现取决于侵袭表现的类型。
侵入血管壁的曲霉病胸片无特异性，表现为斑片状段或叶的实变影或多发边界不清的结节样阴影。结节阴影在CT上可见晕征（图1），结节中心呈高密度周围磨玻璃样影，这种表现与出血（晕）周围败血性梗死（中心结节）的出现有关。随着患者免疫系统的恢复，感染后2周胸片或CT上可见空气半月征。空气半月征由缩小的结节阴影、梗死的肺伴有新月形或环形空洞组成。虽然侵入血管壁的曲霉病这种征象无特异性，但是在大约50％的侵袭性曲霉病患者中可见此征象，特别是初次感染呈实变或肿块的患者。
图1骨髓移植患者的侵袭性曲霉病
轴位CT可见左肺上叶结节(箭头)周围伴有磨玻璃样影，称为晕征
气道侵袭性曲霉菌病（曲霉菌支气管肺炎）胸片可见斑片状含气阴影，常常伴有小结节。胸片无特异性，鉴别诊断包括化脓性支气管肺炎、肺出血、非心源性肺水肿和其他急性肺损伤。CT可见多发含气实变影或结节，沿细支气管周围分布（图2）。可见小的小叶中心型结节，提示细支气管炎。
图2免疫抑制患者气道侵袭性曲霉菌病
双肺可见边界不清的结节，右肺结节(箭头)周围是小支气管
急性气管支气管炎胸片无异常，但是CT可见气管内多发不规则斑块，有时由于曲霉菌修复钙化导致高衰减（图3）。支气管镜检查是确诊方法，会出现隆起，为白色真菌斑块附着在气道上。
图3曲霉菌气管支气管炎
接受心脏移植的免疫抑制的患者轴位CT显示沿气管后壁及左外侧壁不规则性、稍高密度斑块(箭头)，符合曲霉菌气管支气管炎
（2）半侵袭性曲霉病
半侵袭性曲霉病，即慢性坏死性曲霉病，常见于轻度免疫抑制的患者，如COPD、低剂量皮质类固醇的使用、酒精中*、结核、糖尿病和胶原血管病。对于先前存在结构性肺疾病的人风险是复杂的，如尘肺或先前放疗过。半侵袭性曲霉病的时间过程不同于侵入血管壁的曲霉病，半侵袭性曲霉病数月后发生组织受侵，侵入血管壁的曲霉病几天或数周后发生。
半侵袭性曲霉病的患者出现低热和干咳，持续数月，可有咯血。这些症状可以叠加在慢性疾病的基础上。
影像学表现
半侵袭性曲霉病类似活动性肺结核的表现，常常表现为上叶不规则实变影和胸膜肥厚，数周或数月后进展为空洞。上叶疾病常常伴有胸膜肥厚。空洞有内部阴影，类似曲霉菌，主要包含真菌。可见不规则条索由腔内肿块延伸到空洞壁（图4）。有时，在CT上空洞内可见高密度的区域。这可能表示与真菌有关的钙化。
图4糖尿病患者伴侵袭性曲霉病
A.通过肺尖的轴位CT可见左肺上叶不规则空洞影(箭头)，内部阴影反映出现真菌；B.尸检的大体标本可见空洞病变内部成分
1.陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社
2.郭佑民，郭顺林主译.胸部影像学[M].科学出版社.
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