背景介绍
目前，医院的胸外科正在推行快速康复（ERAS）。对于双侧肺大泡切除术，传统的ERAS是采用插管全身麻醉视频辅助胸腔手术（VATS）。近日来自广州医院胸外科的何建行教授等在JTCVS杂志上首次报道了一例利用静脉麻醉（TIVA）联合喉罩（LM）通气的麻醉方案，通过剑突下单孔VATS治疗双侧肺大泡切除术，这种新型ERAS方法此前未见报道。
病例介绍
患者，男性，20岁，因胸痛入院，患者曾发生2次自发性气胸（PSP），1次左侧，1次右侧。胸部计算机断层扫描显示右侧PSP，双侧肺尖部肺大泡，无广泛的胸膜粘连，无肺气肿表现。患者先前未接受外科手术；因此，计划接受胸腔镜下同期双侧肺大泡切除术。
手术方案
患者置于仰卧位，采用TIVA置入LM。剑突下取3.0cm横切口。切口保护器（HakkoCo，Ltd，Tokyo，Japan）置于肋骨下隧道以获得最佳暴露。打开右侧胸膜腔后，术侧肺自然塌陷，与插管全身麻醉下的肺塌陷相似，使胸腔暴露达到最佳（图1A）。置入5-mm，30胸腔镜探查（Stryker，Kalamazoo，Mich）。为了减少胸腔镜操作导致的咳嗽，用6mL2％利多卡因喷洒肺表面（图1B）。随后，使用关节内镜钳（Ethicon，Johnson＆Johnson，NewBrunswick，NJ）进行楔形切除（图2A和B）。
图1：a肺自然塌陷；b术中喷洒利多卡因
患者在自主呼吸状态下进行右肺手术，同时左侧胸膜腔穿孔，因此会导致的双侧医源性气胸，可能会限制肺膨胀并损害自主呼吸。为了确保患者充足的氧合水平，在手术间隙采用LM进行同步间歇强制通气（SIMV）。然而，当予以SIMV时，双侧肺膨胀，这可能影响外科手术。因此，定位肺大泡后，进行左肺手术时需暂停SIMV（图2C）。
此后，立即恢复SIMV并继续剩余操作。插入2根胸部引流管并闭合切口，通过正压通气检查漏气情况，并去除胸膜腔累积的空气。然后拔除胸管，迅速密闭胸腔（图2D）。
图2:a剑突下单孔；b切除右侧肺大泡；c切除左侧肺大泡；d术后切口情况
总的手术持续时间为50mins，术中失血量很少。患者术后3h恢复步行和饮食。通过视觉模拟量表评估术后疼痛，每8小时一次，范围从0（无痛）至10（最坏疼痛）。手术当天，术后第一天和第二术后天，静息时的平均疼痛评分分别为3,2和1。患者在术后第二天顺利出院，术后随访3个月无症状。
结论
研究者认为，采用TIVA置入LM，经剑突下单孔胸腔镜手术治疗双侧肺大泡可行，对于这部分患者可作为传统快速康复（ERAS）的替代治疗方案。
原文信息
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