医院“胸部肿瘤多学科会诊”
河南省肺癌诊疗中心
胸外科：秦建*郑燕丁志丹李鹏整理
肿瘤内科：马智勇王慧娟张米娜张国伟整理
宫颈癌术后并发肺内单发结节，临床较常见，怎样诊治经常引起胸外科、肿瘤内科和放疗科的困惑。
因为，肺癌和宫颈癌发病率居于中国女性恶性肿瘤发病率的前三位，CT的广泛应用导致大量肺结节被发现，原发肺癌与宫颈癌肺转移的治疗原则是截然不同的。
我们将近期遇到的3例宫颈癌术后的患者做一总结，其中有原发肺癌也有肺转移瘤，两个部位有病理相同的也有不同的。其中1例经医院“胸部肿瘤多学科会诊才最终确定诊治方案，充分显示了医院MDT的实力与优势。
典型病例一
XX，女，50岁。7年前行宫颈鳞癌根治术，术后分期IB期；术后行盆腔放疗，后定期复查，病情稳定。
1周前体检发现左肺肿物，完善相关检查未发现远处转移，考虑为原发性肺癌。
行“胸腔镜下左下肺叶切除+系统淋巴结清扫术”。
术后病理：（左肺下叶）低分化鳞癌侵及肺膜及支气管软骨，脉管内见癌栓。支气管切缘干净；淋巴结第9组1/1，并癌结节形成；余第5,6,7,10,12组淋巴结阴性。
术后诊断：左肺下叶低分化鳞癌pT2aN2M0-ⅢA期。
患者转至内科拟行辅助治疗。提请“胸部肿瘤多学科会诊”。
影像科专家1：仅根据目前资料，在影像学上无法确定肺部病灶是原发或转移。
影像科专家2：患者宫颈癌术后已7年，且为IB期，影像非典型的转移表现，故倾向于原发性肺癌。
胸外科专家1：抗肿瘤治疗方面需要明确诊断及准确评估目前病情后进行。
放疗科专家1：在肺癌术后分期问题上，第9组淋巴结1/1并癌结节形成，将癌结节考虑为淋巴结转移或血行转移，是否需谨慎对待？
放疗科专家2：宫颈癌术后肺转移、纵膈转移不少见，故肺部病灶考虑为宫颈癌转移灶。
肿瘤内科专家1：不吸烟的女性鳞癌患者，相对较少见，建议重新病理会诊；同时需要完善两种肿瘤的肿瘤标志物检测，以间接鉴别；建议行EGFR、ALK检测。若为原发肺鳞癌，ⅢAN2的患者可考虑术后序贯化放疗。若为宫颈癌肺转移，则以化疗等全身治疗为主。
肿瘤内科专家2：患者宫颈癌术后已7年，且为IB期，术后有辅助放疗等，考虑宫颈癌已根治。此次肺部病灶多为原发，患者的第9组淋巴结阳性（下肺韧带淋巴结），癌结节行成，是应分为N2还是M1？
肿瘤内科专家3：此次肺部鳞癌是原发还是转移实难鉴别。故是按照宫颈癌分期还是肺癌分期不好确定。
胸外科专家2：从影像学及手术情况看，考虑肺部为原发肿瘤；肺癌术后标本第9组淋巴结并癌结节形成，分期上考虑应归为N2。
病理科专家：宫颈鳞癌与肺鳞癌在形态学及免疫组化上均不易鉴别，但宫颈鳞癌多与HPV病*感染有关，可考虑将宫颈癌及肺癌术后标本重新切片，加HPVP16指标以鉴别。
文献阅读
宫颈癌转移至肺癌的发生率为2.2-9.1%，从宫颈癌初始治疗到发现肺转移的平均时间为2-46个月。
尽管宫颈癌肺转移性灶为多灶性病变，但有时也可表现为孤立性病灶，导致二者的鉴别非常困难，到目前为止还没有可靠的免疫标记物可用于二者的鉴别。已有研究表明：p16过表达与HPV相关的宫颈癌有关，p16检测可作为HPV感染的替代物，及可作为鉴别原发肺鳞癌和宫颈鳞癌肺转移的有效标志物。
宫颈鳞癌与HPV(人乳头状瘤病*)感染密切相关，98%以上的宫颈癌患者体内存在HPV，是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素[4]。目前已发现和鉴定了种以上不同类型的HPV，有54种可感染生殖道粘膜，不同类型的HPV感染可导致不同的临床病变。文献报道HPV感染基因亚型分布有地域性，我国最常见HPV感染频率为16、18、68、58、和33型。p16基因在多种癌细胞中有缺陷，与癌的发生关系密切，因此又称为多种肿瘤抑制物I(Mul—tipletumorsuppressor1，MTS1)基因[5]。在宫颈鳞癌及肺鳞癌中均有表达。
Wang等用IHC检测33例原发性肺鳞癌、48例原发性宫颈癌和17例宫颈鳞癌肺转移中p16的表达。p16在47例(47/48，98％)原发性宫颈癌中表达强阳性；在原发性肺鳞癌中仅有7例(7/33，21％)表达阳性，其中3例弱表达，1例中等表达，3例强表达；而在17例宫颈癌伴肺转移的病例中，p16在宫颈和肺的病灶中全部表达阳性，其中宫颈病灶中16例强表达，仅有1例较弱表达，且与肺转移灶中的结果完全一致[6]。P16是一种较好的鉴别宫颈鳞癌肺转移与原发肺鳞癌的工具[6,7]。
后续诊疗反馈：
宫颈鳞癌标本检测：HPVmRNAE6/E7(+)，检测结果值.；p16（+），阳性率80%；TP53(-)；
左肺鳞癌标本检测：HPVmRNAE6/E7(+)，检测结果值.94；p16（+），阳性率90%；TP53(-)。
患者最终诊断：宫颈癌术后放疗后，左肺下叶转移，纵膈淋巴结转移。
典型病例二
XX，女，58岁，宫颈癌术后2年，发现左肺结节1周入院。
肿瘤标志物正常。
既往史：2年前宫颈腺癌，IIA期，术后多西他赛+顺铂化疗4周期；放疗1周期
PET-CT：左肺上叶结节代谢略增高，余未见异常。
入院诊断：宫颈癌术后放化疗后，左肺上叶转移瘤？
予行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术。
术后病理：腺癌
术后诊断：宫颈癌术后化放疗后，左肺上叶转移瘤
文献回顾
日本肺部肿瘤研究组（TheLungTumorStudyGroupofJapan）报道了目前例数最多的例子宫癌肺转移瘤切除患者5年生存率为54.6%，其中宫颈鳞状细胞癌肺转移瘤患者5年生存率为46.8%（58例），子宫内膜癌肺转移瘤患者5年生存率为75.7%（23例）；10年累积生存率为44.9%。经多元分析作者建议将DFI超过12个月作为入选手术的标准。宫颈癌预后不良、直径≥3cm的肿瘤通常会伴随纵隔淋巴结受累，预后不良。DFI超过12个月，可以考虑子宫癌肺转移瘤切除术。
典型病例三
XX，女，53岁，宫颈癌术后2年，发现左肺结节2年。
外院术后病理：宫颈鳞癌，Ⅱ期。予行紫杉醇+卡铂化疗3周期，放疗1周期。
左肺上叶磨玻璃结节，医院考虑炎症，建议观察。
.1CT
.1CT
予行胸腔镜下左肺上叶切除+系统淋巴结清扫。术中冰冻病理示“腺癌，累及肺膜”。
术后诊断，左肺上叶原发性腺癌T2N0M0，宫颈鳞癌术后化放疗后。
文献回顾：多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈磨玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中的单纯磨玻璃结节中18%为肺癌，混合型磨玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的磨玻璃结节要特别引起注意。Nakata在43例GGO中发现了34例肺癌，9例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意GGO，由于表现为GGO的肺癌多是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后90%以上存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对肺癌的早期诊断至关重要。
总结：早期肺癌的诊断需要引起重视；宫颈癌术后出现孤立性肺结节，诊治方案需要由有经验的多学科团队来共同讨论决定。
医院“胸部肿瘤多学科会诊（门诊）”由河南省肿瘤诊疗质控中心、河南省肺癌诊疗中心、河南省食管癌诊疗中心、河南省胸部肿瘤微创中心、医院肺癌诊疗首席专家组、医院食管癌诊疗首席专家组共同发起成立。
预约及挂号：医院门诊
会诊地点：医院10号楼9楼
-
加好友，加